La sonde nasogastrique, un mode d’alimentation pour lutter contre la dénutrition

La mise en place d’une ali­men­ta­tion entérale est indis­pens­able quand il n’est pas pos­si­ble de manger par la bouche ou face à un état de dénu­tri­tion sévère. Ces deux sit­u­a­tions se ren­con­trent assez fréquem­ment en oncolo­gie tête et cou. Com­ment se passe la pose d’une sonde naso­gas­trique ? Com­ment se déroule ensuite l’alimentation ? Quels sont les intérêts et les incon­vénients de la sonde ? Toutes les répons­es avec le Dr Mar­i­on Per­réard, ORL au CHU de Caen.

L’alimentation entérale con­siste à apporter des pré­pa­ra­tions liq­uides, con­tenant tous les nutri­ments néces­saires au bon fonc­tion­nement de l’organisme, directe­ment dans l’estomac. Cet apport peut se faire : 

• soit par une sonde placée directe­ment dans l’estomac et qui ressort par le ven­tre. On par­le de gas­tros­tomie.
• soit par une sonde intro­duite par le nez, qui descend dans l’œsophage jusqu’à l’estomac. C’est la sonde nasogastrique.

Qu’est-ce que l’alimentation par sonde nasogastrique ?

Comme son nom l’indique, la sonde naso­gas­trique est con­sti­tuée d’un tuyau sou­ple, long et fin, inséré par le nez (« naso ») jusqu’à l’estomac (« gas­trique »). Son util­ité ? « Per­me­t­tre d’admin­istr­er une ali­men­ta­tion, des médica­ments, de l’eau, directe­ment dans l’estomac sans pass­er par la bouche », explique le Dr Mar­i­on Per­réard, ORL au CHU Caen Nor­mandie. Ce mode de nutri­tion se nomme « entérale » car les ali­ments sont apportés dans le tube diges­tif, par oppo­si­tion à la nutri­tion « par­en­térale », apportée par voie intraveineuse.

« La sonde naso­gas­trique est con­sti­tuée d’un tuyau sou­ple, long et fin, inséré par le nez jusqu’à l’estomac. Elle per­met d’administrer une ali­men­ta­tion, des médica­ments, de l’eau, directe­ment dans l’estomac sans pass­er par la bouche. »

Com­ment se présen­tent les pré­pa­ra­tions nutri­tives qui passent par la sonde ? Le  Dr Per­réard illus­tre : « Il s’agit de poches con­tenant un liq­uide, dont la com­po­si­tion et la con­cen­tra­tion vari­ent selon les besoins. Elles con­ti­en­nent plus ou moins de fibres, de pro­téines, de calo­ries. » Le con­tenu des poches et leur quan­tité quo­ti­di­enne sont déter­minés par un médecin nutri­tion­niste ou par un diététi­cien-nutri­tion­niste, en fonc­tion de nom­breux paramètres : l’état de san­té du patient, son poids, sa con­sti­tu­tion cor­porelle, les objec­tifs caloriques, etc. 

« Pour faire pass­er le con­tenu des poches à tra­vers la sonde naso­gas­trique, il faut la branch­er à une pompe, qui va pro­gres­sive­ment pouss­er le liq­uide à tra­vers le tuyau, vers l’estomac. La vitesse du pas­sage des poches est réglable », pour­suit la médecin ORL.

Pourquoi faut-il parfois poser une sonde nasogastrique dans le cas de cancers ORL ?

L’objectif est d’éviter ou pal­li­er une dénu­tri­tion, quand l’organisme ne reçoit pas les nutri­ments dont il a besoin pour son bon fonc­tion­nement. La dénu­tri­tion se traduit par un amaigrisse­ment, une fonte mus­cu­laire, un état de san­té générale altéré. Elle réduit la tolérance aux traite­ments, altère la qual­ité de vie et aug­mente le risque de com­pli­ca­tions post-chirur­gi­cales (comme les infec­tions ou la mau­vaise cica­tri­sa­tion).  La sonde naso­gas­trique doit donc être vue comme une alliée pour mieux sup­port­er les traite­ments, ren­forcer leur effi­cac­ité et les chances de guéri­son.

« Les patients souf­frant d’un can­cer, quel qu’il soit, présen­tent un risque élevé de dénu­tri­tion car les cel­lules can­céreuses con­som­ment beau­coup de calo­ries. En ORL, le risque est accru, parce que cer­taines tumeurs per­turbent la dég­lu­ti­tion et ren­dent l’alimentation par la bouche dif­fi­cile. Les traite­ments, en eux-mêmes, engen­drent des dif­fi­cultés de dég­lu­ti­tion et aug­mentent le risque de dénu­tri­tion.», informe le Dr Perréard.

» Con­sul­tez notre arti­cle sur les trou­bles de la dég­lu­ti­tion et les moyens d’y remédier

Une ali­men­ta­tion entérale par sonde naso­gas­trique devient essen­tielle dans plusieurs situations :

• Si le patient arrive en ser­vice d’oncologie, dès le diag­nos­tic de can­cer posé, dans un état de dénu­tri­tion sévère. Dr Mar­i­on Per­réard détaille : « Avant de pou­voir com­mencer les traite­ments, il faut qu’il récupère un peu. »
• Au moment d’une chirurgie des­tinée à résé­quer une tumeur can­céreuse ORL, cou­plée ou non à une recon­struc­tion. Durant le temps de cica­tri­sa­tion, l’alimentation par la bouche est impossible. 
• En amont d’une radio­thérapie, quand l’irradiation affecte la cav­ité buccale.

« L’objectif est clair : éviter ou pal­li­er une dénu­tri­tion, c’est-à-dire un état cor­porel résul­tant d’un déficit et/ou d’un déséquili­bre calorique. »

Comment se déroule la pose ?

Elle ne néces­site pas d’anesthésie et s’effectue à l’hôpital, au lit du patient ou bien au cours d’une chirurgie. La pose est générale­ment réal­isée par un infir­mi­er, dans cer­tains cas accom­pa­g­né par un médecin ORL (par exem­ple en présence d’une tumeur qui peut per­turber le pas­sage du tuyau et/ou impose une assis­tance visuelle avec un fibroscope).

« Le geste est très rapi­de. Il n’est pas agréable, mais n’est pas douloureux pour autant », ras­sure l’ORL Mar­i­on Per­réard. « La sonde est intro­duite par le nez, puis il est demandé au patient de dég­lu­tir pour la faire pass­er dans le fond de la gorge, vers le phar­ynx. Elle est ensuite poussée pro­gres­sive­ment vers le bas, jusqu’à l’estomac. »

Par­fois, une anesthésie locale par spray peut être pro­posée au moment de la pose. Elle n’est pas sys­té­ma­tique, pour deux raisons : elle n’est pas tou­jours pos­si­ble et peut, dans cer­tains cas, per­turber la pose.

Une fois la sonde en place, un con­trôle radi­ographique est pra­tiqué de manière sys­té­ma­tique, afin de véri­fi­er que la sonde se situe bien dans l’estomac (et non dans la tra­chée vers les poumons), et au bon niveau (ni trop haut, ni trop bas).

« La pose de la sonde est très rapi­de. Elle n’est pas agréable, mais n’est pas douloureuse pour autant. »

Comment se passent le suivi et le retrait ?

La sonde reste en place le temps que l’alimentation entérale est indis­pens­able, ce qui sig­ni­fie que les patients ren­trent par­fois chez eux avec. Une édu­ca­tion thérapeu­tique débute durant l’hospitalisation, afin d’apprendre com­ment branch­er et débranch­er les poches, les faire pass­er via la pompe, etc. 

Si la sonde reste en place lors du retour à domi­cile, un suivi infir­mi­er est assuré à un rythme vari­able selon les besoins, comme l’énonce le Dr Per­réard : « Un infir­mi­er passe, a min­i­ma, une fois par jour pour véri­fi­er la sonde, si elle n’a pas bougé, si elle ne crée pas de gêne, si elle per­met bien le pas­sage des poches, si elle n’est pas bouchée. Les patients qui ne souhait­ent ou ne peu­vent pas être autonomes avec la ges­tion des poches béné­fi­cient de pas­sages infir­miers plus fréquents dans la journée. »

Une sur­veil­lance diété­tique com­plète ce suivi, afin de véri­fi­er si les objec­tifs déter­minés sont atteints (nom­bre de calo­ries quo­ti­di­ennes, prise de poids, etc.) et pour les ajuster au besoin. Cette sur­veil­lance s’accompagne de bilans san­guins réguliers.

« La sonde naso­gas­trique reste en place égale­ment lors du retour à domi­cile. Un suivi infir­mi­er est assuré, à un rythme vari­able selon les besoins. »

La sonde reste en place durant un temps très vari­able. Pour que son retrait soit pos­si­ble, il faut que l’alimentation puisse être reprise par la bouche et que l’état du patient le per­me­tte. « La réal­i­men­ta­tion est pro­gres­sive et mixte au départ, c’est-à-dire que des ali­ments sont con­som­més par la bouche, tout en con­ser­vant la sonde naso­gas­trique. Nous devons véri­fi­er que la reprise de l’alimentation par la bouche se passe bien, accom­pa­g­née par une réé­d­u­ca­tion avec un ortho­phon­iste pour remédi­er aux prob­lèmes de dég­lu­ti­tion. Il est aus­si impératif que les apports par la bouche soient suff­isants », con­clut le Dr Mar­i­on Perréard.

Le retrait d’une sonde naso­gas­trique est très rapi­de, bien moins désagréable que la pose.

Si je ressens une gêne avec la sonde, quelles sont les solutions ?

N’hésitez pas à prévenir immé­di­ate­ment l’équipe médi­cale de l’hôpital ou l’infirmier à domi­cile si la sonde ou le pas­sage des poches vous incommode. 

Plusieurs solu­tions peu­vent être pro­posées. Dr Mar­i­on Per­réard énumère : « Une douleur ou une gêne engen­drée par la sonde sig­ni­fie qu’il y a un prob­lème. La solu­tion peut être de la mobilis­er pour ajuster sa posi­tion. Il existe aus­si des son­des de diamètres dif­férents. Les diamètres plus petits sont mieux sup­port­és. Cepen­dant, ce n’est pas tou­jours la meilleure option. »

En effet, qui dit diamètre plus petit, dit pas­sage plus dif­fi­cile des poches d’alimentation, donc temps branché à la pompe plus long. Les son­des de petit diamètre ont ten­dance à se bouch­er plus facile­ment, notam­ment lors de l’injection de médica­ments écrasés. Un risque qui doit à tout prix être évité en post-opéra­toire, où la pose d’une nou­velle sonde est plus dif­fi­cile et peut engen­dr­er des complications.

Le pas­sage des poches ali­men­taires dans l’estomac peut égale­ment être source de gêne, avec des sen­sa­tions de lour­deur, de trop plein, des trou­bles diges­tifs à type de diar­rhées, con­sti­pa­tions ou douleurs. Quelles solu­tions pour cela ? « Adapter le con­tenu des poches et la vitesse de la pompe », reprend la spé­cial­iste ORL. « Si de gros vol­umes sont mal sup­port­és, des poches plus con­cen­trées sont pro­posées. Si, au con­traire, les poches con­cen­trées sont mal tolérées, il est préférable de pass­er à des poches avec un vol­ume plus impor­tant et un con­tenu plus dilué. »

« Si la sonde provoque une gêne, la solu­tion peut être de la mobilis­er pour ajuster sa posi­tion. Il existe aus­si des son­des de diamètres dif­férents. Le con­tenu des poches et la vitesse de la pompe peu­vent aus­si être adaptés. »

La pose d’une sonde nasogastrique peut-elle entraîner des complications ?

Les com­pli­ca­tions pos­si­bles sont prin­ci­pale­ment des irri­ta­tions locales au niveau du nez, où le tuyaux frotte con­tre la peau, ou dans la gorge. Afin de réduire ce risque, il est recom­mandé de ne pas tir­er dessus et de ne pas manip­uler le tuyau soi-même.

Il est égale­ment pos­si­ble que la sonde bouge en cas de vom­isse­ments, de toux forte, d’un accro acci­den­tel. C’est l’une des raisons pour laque­lle un con­trôle quo­ti­di­en est opéré. Soit la sonde peut être replacée en la pous­sant légère­ment, soit il fau­dra la retir­er et la reposer. 

Bien que très rares, des com­pli­ca­tions plus graves peu­vent sur­venir : le pas­sage à tra­vers une suture récente en cas de pose post-chirur­gi­cale (c’est pourquoi tout est fait pour ne pas avoir à repos­er une sonde après une chirurgie), ou encore une pose au mau­vais endroit, vers la tra­chée, avec intro­duc­tion d’une ali­men­ta­tion qui s’écoulerait vers les poumons. Ce risque est évité par le con­trôle radi­ographique sys­té­ma­tique réal­isé après la pose d’une sonde radiographique.

« Les com­pli­ca­tions pos­si­bles sont prin­ci­pale­ment des irri­ta­tions locales au niveau du nez ou dans la gorge. »

Existe-t-il des alternatives à la sonde nasogastrique ?

Face à un état de dénu­tri­tion mod­éré, et dans l’éventualité où l’alimentation et la prise de médica­ments par la bouche restent pos­si­bles, la pose d’une sonde naso­gas­trique ne sera pas con­sid­érée dans un pre­mier temps. Des com­plé­ments nutri­tion­nels oraux sont pre­scrits. Si la sit­u­a­tion évolue bien, il n’y aura pas besoin de pos­er de sonde.

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Il peut arriv­er que l’alimentation entérale soit néces­saire sur une durée pro­longée. Au-delà de 12 semaines, l’équipe médi­cale pro­posera plutôt la pose d’une gas­tros­tomie, plus con­fort­able sur le long terme.

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Pro­pos recueil­lis par Vio­laine Badie

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