Mandibulectomie

Cette inter­ven­tion chirur­gi­cale, qui con­siste à retir­er une par­tie de la mâchoire inférieure, s’impose quand l’os est envahi par un can­cer ou infec­té suite à des traite­ments par radio­thérapie. L’opération, la recon­struc­tion, les soins de sup­port et l’accompagnement : toutes les expli­ca­tions pas à pas avec le Pr Syl­vain Morinière, ORL et chirurgien cer­vi­co-facial, chef du ser­vice ORL au CHU de Tours et prési­dent de la Société Française de Car­ci­nolo­gie Cer­vi­co-Faciale.

En quoi consiste une mandibulectomie ?

« Il s’agit de la résec­tion chirur­gi­cale, donc le retrait, d’une par­tie de l’os de la mâchoire inférieure, égale­ment appelé max­il­laire inférieur ou mandibule », répond le Pr Syl­vain Morinière. La mandibulec­tomie est générale­ment par­tielle (il n’est qua­si­ment jamais néces­saire de retir­er la total­ité de la mâchoire), mais tout de même d’étendue très variable.

Il existe deux types de mandibulec­tomie : « Elle peut être soit inter­rup­trice, soit non-inter­rup­trice. Dans le pre­mier cas, on coupe com­plète­ment l’os, ce qui créée un vide à combler sur l’arc de la mâchoire. Dans le sec­ond cas, réservé aux petites atteintes, il suf­fit de retir­er une baguette dans l’épaisseur de l’os, qui se retrou­ve ain­si affiné mais non coupé », pré­cise le spé­cial­iste ORL.

Impor­tant à not­er : pour les mandibulec­tomies inter­rup­tri­ces, une recon­struc­tion de la mâchoire est tou­jours pra­tiquée au cours de la même inter­ven­tion chirur­gi­cale, qui peut dur­er au total entre 6 et 12 heures. 

« La mandibulec­tomie peut être soit inter­rup­trice, soit non-interruptrice »

Quand cette chirurgie est-elle nécessaire ?

Deux indi­ca­tions imposent d’avoir recours à une mandibulectomie.

• une tumeur can­céreuse ORL (prin­ci­pale­ment de la cav­ité buc­cale et de l’orophar­ynx) qui a envahi l’os de la mandibule. Le can­cer est alors à un stade avancé (stade T4) et la chirurgie con­stitue la pre­mière étape du traite­ment. « Nous pra­tiquons une résec­tion de l’os envahi, ain­si que d’une par­tie sup­plé­men­taire saine, de part et d’autre de la tumeur. Ce sont des marges d’exérèse ou marges de sécu­rité, qui per­me­t­tent de s’assurer que l’ensemble des tis­sus can­céreux sont bien enlevés », développe le chirurgien cervico-facial. 
• une ostéo­ra­dionécrose : Cette affec­tion touche des patients traités par radio­thérapie pour un can­cer des voies ORL, qui présen­tent au préal­able, le plus sou­vent un mau­vais état buc­co-den­taire. Les rayons ion­isants provo­quent une infec­tion au niveau de l’os de la mâchoire. À un stade avancé, elle ne peut être soignée que par le retrait des tis­sus osseux touchés. L’opération ici est moins urgente et ne néces­site pas d’ajouter des marges de sécu­rité, seule la par­tie de l’os touchée est réséquée.

« Deux indi­ca­tions : une tumeur can­céreuse ORL ou une ostéoradionécrose »

Comment se préparer à l’opération ?

Dans le cas d’une mandibulec­tomie liée à une tumeur can­céreuse, un suivi car­ci­nologique com­plet précède l’intervention chirur­gi­cale : entre­tien d’annonce, exa­m­ens d’imagerie pour déter­min­er avec pré­ci­sion l’extension du can­cer, déter­mi­na­tion des pro­to­coles de traite­ments… Le patient est amené à ren­con­tr­er plusieurs pro­fes­sion­nels spé­cial­isés qui lui exposeront le par­cours de soin, les séquelles pos­si­bles, etc.

« Nous pro­posons sou­vent un entre­tien com­plé­men­taire avec un psy­cho­logue, car ce sont des inter­ven­tions lour­des qui impactent l’aspect physique, l’élocution, l’alimentation », recon­naît le Pr Morinière. « Une pré­pa­ra­tion avec un diététi­cien en préopéra­toire est égale­ment recom­mandée, afin de s’assurer que le patient est dans un bon état nutri­tion­nel, bien hydraté, pour que l’intervention et la cica­tri­sa­tion se passent le mieux pos­si­ble. » Au besoin, des com­plé­ments nutri­tion­nels peu­vent être prescrits.

Les mandibulec­tomies néces­si­tant une recon­struc­tion ajoutent une étape très impor­tante à cette pré­pa­ra­tion pré-opéra­toire : un bilan com­plet de la zone où seront prélevés les tis­sus des­tinés à la greffe (pour véri­fi­er la qual­ité de l’os, de la peau, des vaisseaux).

Les patients qui con­som­ment de l’alcool et/ou du tabac devront accom­plir un sevrage com­plet avant l’opération. « Pour les y aider, nous les faisons ren­con­tr­er des addic­to­logues et organ­isons la prise en charge du sevrage », pour­suit le chirurgien ORL.

Après l’intervention chirur­gi­cale, le patient devra sup­port­er une tra­chéo­tomie pro­vi­soire ain­si qu’une ali­men­ta­tion par sonde naso-gas­trique ou par gas­tros­tomie. Afin de l’y pré­par­er et de lui fournir toutes les infor­ma­tions néces­saires, il peut lui être pro­posé de ren­con­tr­er en amont d’autres pro­fes­sion­nels de san­té comme des ortho­phon­istes.

« Les patients qui con­som­ment de l’alcool et/ou du tabac devront accom­plir un sevrage com­plet avant l’opération »

Mandibulectomie et reconstruction : comment se déroule l’intervention ? 

Sous anesthésie générale, le chirurgien cer­vi­co-facial résèque dans le même temps l’ensemble de la tumeur can­céreuse et les gan­glions du cou (sou­vent atteints à ce stade). Plusieurs tis­sus peu­vent ain­si être retirés, une par­tie de langue, du planch­er buc­cal, de la mâchoire, d’une amyg­dale, etc.

Si la mandibulec­tomie est non-inter­rup­trice, il n’y a pas besoin de recon­struc­tion osseuse. En revanche, une greffe de tis­sus non-osseux est sou­vent néces­saire (peau par exem­ple), afin de répar­er la muqueuse de la gen­cive mise à nue pen­dant l’intervention.

Pour les mandibulec­tomies inter­rup­tri­ces, la recon­struc­tion a lieu au cours de la même inter­ven­tion chirur­gi­cale. « Ce que nous appelons un “lam­beau libre” est prélevé au niveau le plus sou­vent d’un os de la jambe nom­mé per­oné ou fibu­la. Nous prenons de l’os, de la peau, l’artère et la veine qui les vas­cu­larisent, par­fois aus­si du mus­cle. Nous recon­stru­isons ensuite la par­tie de la mandibule ain­si que tous les tis­sus qui ont été retirés avec ce lam­beau libre et sutur­ons les vais­seaux à ceux du cou », détaille le Pr Syl­vain Morinière. Beau­coup moins fréquem­ment, et seule­ment pour des lam­beaux libres de petite taille, les prélève­ments osseux, mus­cu­laires, cutanés et vas­cu­laires peu­vent être effec­tués au niveau de l’omoplate ou scapu­la.

Les chirurgiens sont assistés par imagerie et visu­al­i­sa­tion 3D, à la fois pour prélever exacte­ment le lam­beau libre néces­saire à la recon­struc­tion et pour fab­ri­quer une nou­velle mâchoire la plus proche pos­si­ble de l’anatomie ini­tiale du patient. 

« La recon­struc­tion a lieu au cours de la même inter­ven­tion chirurgicale »

Suites post-opératoires, à quoi s’attendre ?

Une tra­chéo­tomie est mise en place pour toute la durée de la cica­tri­sa­tion, soit entre 2 et 3 semaines. Même chose pour la sonde d’alimentation, intro­duite par le nez ou con­nec­tée directe­ment à l’estomac à tra­vers la peau : cette sonde sera con­servée le temps que les tis­sus cica­trisent cor­recte­ment et qu’une ali­men­ta­tion rede­vi­enne pos­si­ble par la bouche. Ce temps varie grande­ment selon les patients, pou­vant aller de 3 semaines à plusieurs mois.

Un suivi des cica­tri­ces est prévu, à la fois au niveau du cou et de la zone du lam­beau libre (jambe ou épaule). Les os prélevés pour la recon­struc­tion ne présen­tent pas une impor­tance fonc­tion­nelle majeure. Après quelques mois, la fonc­tion est générale­ment totale­ment rétablie : marche ou mou­ve­ment de l’épaule.

La réé­d­u­ca­tion ortho­phonique débute générale­ment tout de suite après l’opération, à la fois pour amélior­er la dég­lu­ti­tion et la parole. Une réha­bil­i­ta­tion den­taire est égale­ment pos­si­ble dans un deux­ième temps, afin de dis­pos­er des dents arti­fi­cielles sur la mâchoire reconstruite.

Il peut arriv­er que d’autres chirur­gies soient néces­saires après la pre­mière inter­ven­tion de recon­struc­tion : des retouch­es pour amélior­er la fonc­tion­nal­ité ou l’esthétique, des greffes de peau sec­ondaires… « Il existe aus­si un risque que le lam­beau ne prenne pas, même si cela reste rare, moins de 10 % des cas. Nous procé­dons alors au retrait d’une par­tie ou de la total­ité de la greffe et pra­tiquons une sec­onde recon­struc­tion à l’aide d’un autre lam­beau libre », com­mente le chirurgien. 

« Il peut arriv­er que d’autres chirur­gies soient néces­saires après la pre­mière inter­ven­tion de reconstruction »

Quelles séquelles peuvent persister après une mandibulectomie ?

Les plus fréquentes sont avant tout esthé­tiques : les cica­tri­ces au niveau du cou, de la jambe ou de l’épaule restent visibles.

Mal­gré la réé­d­u­ca­tion ortho­phonique, il peut égale­ment arriv­er que la mobil­ité ne puisse pas être entière­ment retrou­vée. On se retrou­ve alors en présence d’un tris­mus, c’est-à-dire de dif­fi­cultés à ouvrir cor­recte­ment la mâchoire. « Cer­tains patients n’arrivent pas à remanger nor­male­ment et une adap­ta­tion ali­men­taire est par­fois néces­saire, avec par exem­ple des ali­ments plus faciles à avaler ou même mixés. » Des trou­bles de la sen­si­bil­ité peu­vent aus­si per­sis­ter au niveau de la bouche, avec une altéra­tion du goût.

« Le suivi post-can­cer dure 5 à 10 ans. Pen­dant tout ce temps, nous accom­pa­gnons les patients en leur pro­posant tous les soins de sup­port pos­si­bles afin d’améliorer au mieux les éventuelles séquelles. Certes, une inter­ven­tion chirur­gi­cale comme une mandibulec­tomie reste lourde, mais les tech­niques de recon­struc­tion ont fait des pro­grès con­sid­érables ces dernières années », insiste le prési­dent de la Société Française de Car­ci­nolo­gie Cer­vi­co-Faciale. Avec pour con­séquence un nom­bre de plus en plus impor­tant de patients qui retrou­vent une qual­ité de vie tout à fait sat­is­faisante, même « qua­si nor­male », après leur cancer.

Pro­pos recueil­lis par Vio­laine Badie