De quoi s’agit-il ?

INTERVIEW EXPERT

Ren­con­tre avec le Pr Béa­trix Bar­ry, cheffe du ser­vice ORL et de chirurgie cer­vi­co-faciale de l’hôpital Bichat à Paris. Pour Coras­so, elle répond aux ques­tions que se posent les patients sur la chirurgie laryngée. 

Avant toute chose, comment le larynx fonctionne-t-il ? Quelle est sa fonction ?

Le lar­ynx est un organe qui sert à la fois à par­ler et à respir­er. Grâce aux cordes vocales, il per­met de fil­tr­er l’air pour émet­tre un son, qui sera ensuite trans­for­mé dans la bouche pour faire la voix et for­mer les phras­es. Il per­met aus­si de faire pass­er l’air vers les poumons.

On par­le de car­refour aérodi­ges­tif, car cet organe pro­tège le poumon au moment de la dég­lu­ti­tion. Lorsque l’on avale la salive ou des ali­ments, le lar­ynx se com­porte comme une sorte de sphinc­ter et se ferme pour laiss­er pass­er les ali­ments en arrière dans l’œsophage.

Qu’est-ce qu’une chirurgie laryngée ?

C’est une chirurgie sur cet organe assez com­plexe qu’est le lar­ynx, lequel com­prend trois régions :

• la région sus-glottique ;
• la région glot­tique (avec les cordes vocales) ;
• la région sous-glot­tique (moins sou­vent opérée).

Dans quel cas pratique-t-on une chirurgie laryngée ?

On peut la pra­ti­quer pour des patholo­gies bénignes, comme des polypes des cordes vocales, notam­ment chez les gens qui tra­vail­lent beau­coup avec leur voix, provo­quant une réac­tion de l’organe du fait de sa suru­til­i­sa­tion. On retire alors ces petites boules bénignes. L’intervention est suiv­ie d’une réé­d­u­ca­tion pour retrou­ver une voix normale.

Elle peut aus­si être pra­tiquée pour traiter des tumeurs malignes ou des lésions pré­cancéreuses, notam­ment chez les fumeurs présen­tant des tâch­es de leu­coplasie, qui sont des lésions blanch­es pou­vant à la longue dégénér­er. C’est aus­si une sorte d’usure de l’organe, mais cette fois-ci liée au tabac et non au sur­me­nage vocal.

Cette intervention comporte-t-elle des risques ? Si oui, lesquels ?

Il y a dif­férents types de chirur­gies du larynx :

• par voie endo­scopique (en pas­sant par la bouche, une voie naturelle) ;
• par voie cervicale.

Lorsque nous opérons au niveau du lar­ynx, il y a un risque de mod­i­fi­er la voix, puisque le plus sou­vent nous tou­chons aux cordes vocales. Il y a égale­ment un risque res­pi­ra­toire. Il est par­fois néces­saire de pro­téger les voies res­pi­ra­toires lors de cette intervention.

Existe-t-il des greffes de larynx ? 

Les greffes de lar­ynx relèvent encore du domaine de la recherche. Cette inter­ven­tion n’est pas courante. Le prob­lème de cette greffe est que l’on traite sou­vent des patients qui ont eu un can­cer. Il est ain­si dif­fi­cile de réalis­er une greffe et de don­ner un traite­ment immunosuppresseur. 

Idéale­ment, la greffe de lar­ynx con­cerne des patients qui ont eu un trau­ma­tisme du lar­ynx, mais ce n’est pas pour l’instant quelque chose qui se fait en pra­tique courante.

La chirurgie du larynx est une chirurgie d’exérèse qui ne nécessite pas forcément de lambeau. Dans quel cas est-ce nécessaire ? Comment cela se passe-t-il ?

Effec­tive­ment, le lam­beau est plutôt util­isé en cas d’atteinte du phar­ynx asso­cié au lar­ynx. Lorsque la chirurgie laryn­gée néces­site un lam­beau, il est prélevé au niveau de la peau de la cuisse, du bras ou au niveau du tho­rax. Mais ce sont des sit­u­a­tions peu fréquentes en chirurgie laryngée.

Quelle est la différence entre laryngectomie partielle et laryngectomie  totale ?

Dans une laryn­gec­tomie par­tielle, nous conser­vons le lar­ynx en par­tie et gar­dons ce sphinc­ter. Le patient va pou­voir con­tin­uer à par­ler (avec prob­a­ble­ment une voix un peu mod­i­fiée) et surtout à manger et à respir­er par la bouche.

Dans une laryn­gec­tomie totale, nous séparons le lar­ynx de la dég­lu­ti­tion. Le patient n’aura plus de cordes vocales et devra respir­er exclu­sive­ment par une tra­chéos­tomie (un trou à la base du cou).

À quel moment du parcours la chirurgie est-elle proposée ? Avant ou après la radiothérapie ? 

La chirurgie est pro­posée plutôt avant la radio­thérapie, car cette dernière ne facilite pas la chirurgie. Lorsqu’un lar­ynx a été irradié avant, les suites opéra­toires sont plus com­pliquées, et nous sommes sou­vent oblig­és de pro­pos­er une chirurgie rad­i­cale, c’est-à-dire une laryn­gec­tomie totale.

L’idéal est de faire une chirurgie d’abord, d’essayer de faire de la radio­thérapie soit à la place soit après (si elle est vrai­ment indis­pens­able), mais les deux ne font pas très bon ménage. Une laryn­gée par­tielle, lorsqu’elle est ensuite irradiée, présente des résul­tats beau­coup moins bons en matière de voix et de déglutition. 

Quels sont les traitements associés en amont et en aval ?

Cela dépend du stade :

S’il s’agit d’une tumeur débu­tante, il n’y a pas de traite­ment avant la chirurgie. 

Si le patient relève plutôt d’une laryn­gec­tomie totale, on essaie de faire cette chirurgie en pre­mière inten­tion, sauf si la tumeur est assez avancée. On peut alors pro­pos­er une chimio­thérapie préal­able pour pré­cis­er le meilleur traite­ment entre chirurgie et radiothérapie.

Par­fois, une radio­thérapie peut être pro­posée à la place d’une chirurgie. Elle peut aus­si avoir lieu après une intervention. 

Il y a énor­mé­ment de cas de fig­ure dif­férents qui vont dépen­dre du stade de la tumeur et de la déci­sion qui sera prise avec le patient con­cer­nant les traitements.

Selon les différentes voies d’abord, quelle en est la durée moyenne ?

Pour une chirurgie endo­scopique, il faut compter trente à soix­ante min­utes env­i­ron. Par­fois un peu plus.

Pour une chirurgie réal­isée par voie cer­vi­cale, il y a sou­vent besoin d’aller retir­er aus­si des gan­glions. L’intervention dure alors plus longtemps, env­i­ron trois ou qua­tre heures.

La chirurgie laryngée est-elle une opération fréquente ?

Hors can­cer, c’est une opéra­tion rel­a­tive­ment fréquente pour les ser­vices d’ORL, qui ont tous l’habitude de pren­dre en charge cette chirurgie.

La chirurgie car­ci­nologique du lar­ynx est, quant à elle, fréquente dans les cen­tres spé­cial­isés, rece­vant les patients atteints de can­cers ORL.

Une chirurgie « fréquente », c’est une inter­ven­tion que l’on réalise qua­tre ou cinq fois par semaine dans l’équipe, avec des types très vari­ables. Il ne s’agit pas seule­ment de laryn­gec­tomie totale. La pra­tique est assez large puisque nous prenons aus­si en charge des patients pour des prob­lèmes au niveau de la langue, du phar­ynx, etc. 

Parlons maintenant de la préparation. Quelle est selon vous la partie la plus complexe à gérer pour le patient ? Comment peut-on l’accompagner, au travers d’un soutien psychologique, notamment ?

La par­tie la plus com­plexe est la mod­i­fi­ca­tion de la voix. Le patient sait qu’après l’intervention, sa voix ne sera plus la même. Sou­vent, la voix est déjà un petit peu mod­i­fiée par la présence de la tumeur, et le patient est déjà prêt à accepter cette mod­i­fi­ca­tion de la voix.

Ce qui est de très loin le plus dif­fi­cile à « accepter », c’est la laryn­gec­tomie totale, qui est une vraie muti­la­tion. Il y a une perte de la voix et une néces­sité de réap­pren­dre à par­ler par d’autres tech­niques. C’est essen­tielle­ment dans ce cas-là qu’il y a besoin d’un soutien. 

Il faut bien expli­quer au patient les con­séquences de l’intervention, le car­ac­tère défini­tif de la tra­chéo­tomie, les dif­férentes modal­ités de récupéra­tion d’une voix, en tout cas d’un con­tact avec l’extérieur après l’opération.

On a pu entendre parler du larynx artificiel. Où en sommes-nous ?

C’est un peu comme la greffe de lar­ynx : c’est encore du domaine de la recherche. C’est un organe très com­plexe, dif­fi­cile à rem­plac­er par un organe arti­fi­ciel qui aura les mêmes fonc­tions. C’est un très beau pro­jet et ce sera cer­taine­ment une grande aide pour les patients. Mais, mal­heureuse­ment, c’est encore à l’état de pro­jet, un pro­jet qui n’est ni encore com­plète­ment final­isé ni par­faite­ment au point.