Cancer des glandes salivaires

Notre corps ren­ferme des cen­taines de glan­des sali­vaires, cer­taines mesurant plusieurs cen­timètres, d’autres micro­scopiques. Elles peu­vent être le siège de tumeurs var­iées, qui se dis­tinguent forte­ment des autres can­cers ORL : par leurs fac­teurs de risque, par leur symp­to­ma­tolo­gie… Toutes les expli­ca­tions avec le Pr Alexan­dre Bozec, chirurgien-onco­logue ORL au cen­tre de lutte con­tre le can­cer de Nice. 

Où se situent les glandes salivaires ?

Comme leur nom l’indique, elles ser­vent à pro­duire notre pré­cieuse salive, aux fonc­tions mul­ti­ples : ini­ti­er la diges­tion, favoris­er la dég­lu­ti­tion et l’élocution, humid­i­fi­er les muqueuses de la bouche ou encore neu­tralis­er l’acidité buc­cale (préser­vant ain­si les dents des caries). « Il en existe deux types : des glan­des prin­ci­pales et des glan­des dites acces­soires », détaille le chef du départe­ment de Chirurgie oncologique cer­vi­co-faciale du cen­tre Antoine-Lacassagne. 

Les glan­des sali­vaires prin­ci­pales syn­thé­tisent la plus grande par­tie de la salive, libérée dans la cav­ité buc­cale via des canaux. Chaque glande est en réal­ité dou­ble, com­posée de deux par­ties dis­posées de manière symétrique, à droite et à gauche du vis­age. On retrouve :

• les glan­des parotides, les plus volu­mineuses (entre 4 et 5 cm de diamètre), situées dans les joues, un peu en avant et en dessous des oreilles. Leur par­tic­u­lar­ité : elles se découpent en deux lobes, entre lesquels passe le nerf facial.
• les glan­des sous-mandibu­laires local­isées sous l’angle de la mâchoire inférieure, soit sous le men­ton et la langue.
• les glan­des sub-lin­guales, enfouies dans le planch­er de la bouche, de chaque côté de la langue.

Les glan­des sali­vaires acces­soires, quant à elles, se comptent par cen­taines et ne mesurent en général que quelques mil­limètres (cer­taines sont même micro­scopiques). « Elles sont dis­séminées un peu partout dans la muqueuse buc­cale, prin­ci­pale­ment, mais égale­ment au niveau du phar­ynx et des voies res­pi­ra­toires », com­plète le chirurgien ORL.

« Il en existe deux types : des glan­des prin­ci­pales et des glan­des dites accessoires »

Quels types de cancers peuvent affecter les glandes salivaires ?

« Con­traire­ment au reste des voies aéro-diges­tives supérieures, où l’on retrou­ve une forme can­céreuse de très loin pré­dom­i­nante (les car­ci­nomes épi­der­moïdes, NDLR), les tumeurs qui touchent les glan­des sali­vaires peu­vent pren­dre des formes mul­ti­ples », explique le spé­cial­iste. Se dévelop­pant ini­tiale­ment à par­tir des mêmes types de cel­lules, les tumeurs con­nais­sent une évo­lu­tion tis­su­laire très vari­able. On par­le de nom­breux « sous-types histologiques ».

Le Pr Bozec liste les trois formes de can­cers les plus fréquentes au niveau des glan­des sali­vaires : les car­ci­nomes mucoépi­der­moïdes, les car­ci­nomes adénoïdes kys­tiques et les adéno­car­ci­nomes. Pour illus­tr­er cette grande var­iété tis­su­laire, les car­ci­nomes mucoépi­der­moïdes con­ti­en­nent par exem­ple des cel­lules pro­duisant de la mucine, une pro­téine qui entre dans la com­po­si­tion de mucus. D’autres formes de can­cers exis­tent, bien que plus rares : des car­ci­nomes à cel­lules acineuses, des car­ci­nomes des canaux salivaires…

« Cette diver­sité his­tologique com­plex­i­fie grande­ment l’analyse et le diag­nos­tic », recon­naît le Pr Alexan­dre Bozec. Il ajoute : « La notion de grade revêt égale­ment une impor­tance majeure. C’est une par­tic­u­lar­ité des can­cers des glan­des sali­vaires, dis­tincte de la clas­si­fi­ca­tion TNM clas­sique des autres can­cers (sys­tème inter­na­tion­al de classe­ment des can­cers selon leur exten­sion anatomique, NDLR). On dis­tingue des tumeurs de bas grade, en général peu évo­lu­tives et avec un pronos­tic assez favor­able, des tumeurs de haut grade, plus agres­sives et de moins bon pronos­tic, ain­si qu’un grade intermédiaire. » 

« Les tumeurs qui touchent les glan­des sali­vaires peu­vent pren­dre des formes multiples »

Les glan­des sali­vaires peu­vent aus­si être le siège de nom­breuses tumeurs bénignes, là encore avec des sous-types his­tologiques var­iés. Par­mi les plus fréquents : les tumeurs de Warthin et les adénomes pléo­mor­phes. Ces derniers présen­tant des risques de can­céri­sa­tion, il est impor­tant de les diag­nos­ti­quer et de les soign­er rapidement.

Existe-t-il des facteurs de risque ?

« Cer­tains fac­teurs molécu­laires et géné­tiques font que des patients sont cer­taine­ment plus à risque que d’autres de dévelop­per un can­cer au niveau d’une glande sali­vaire, mais aujourd’hui nous ne sommes pas encore arrivés à les iden­ti­fi­er », répond le Pr Bozec.

Pour d’autres can­cers ORL, le tabac, l’alcool ou encore des virus (HPV et Epstein-Barr) représen­tent des fac­teurs de risque avérés. Ce n’est pas le cas ici. Il se peut qu’ils jouent un rôle dans la sur­v­enue de tumeurs des glan­des sali­vaires mais leur impli­ca­tion n’a pas été claire­ment démontrée.

Est-ce un cancer fréquent ?

Avec seule­ment 800 nou­veaux cas diag­nos­tiqués en France chaque année (soit 5 % des can­cers de la tête et du cou), les can­cers des glan­des sali­vaires font par­tie des can­cers ORL rares. Leur inci­dence reste sta­ble (pas d’augmentation ni de diminu­tion notable) et ils sem­blent touch­er de la même manière les deux sex­es. Les tumeurs bénignes, en revanche, affectent davan­tage les femmes.

Les parotides sont, de très loin, les glan­des les plus touchées par des tumeurs. Même si près de 85 % d’entre elles sont bénignes, la fréquence très élevée des tumeurs à ce niveau en fait aus­si le prin­ci­pal siège de can­cers. Le ratio est dif­férent pour les autres glandes :

• pour les sous-mandibu­laires, env­i­ron 50 % des tumeurs sont cancéreuses ;
• pour les sub-lin­guales, ce taux monte à 90 % ;
• il varie entre 50 et 80 % pour les glan­des sali­vaires accessoires.

Con­cer­nant le pronos­tic vital de ces tumeurs can­céreuses, il est très dif­fi­cile d’émettre des général­ités, en rai­son de leur trop grande diver­sité. Le grade est un indi­ca­teur essen­tiel : une tumeur de bas grade est de bien meilleur pronos­tic qu’une tumeur de haut grade.

Quels sont les symptômes des tumeurs des glandes salivaires ?

Tumeurs bénignes comme malignes se man­i­fes­tent par un signe révéla­teur : une masse ou nod­ule pal­pa­ble. La local­i­sa­tion de cette tumé­fac­tion dépend de la glande sali­vaire touchée. Dans le cas d’une tumeur can­céreuse, la masse est plutôt dure et rapi­de­ment évo­lu­tive (elle grossit vite).

« Tumeurs bénignes comme malignes se man­i­fes­tent par un signe révéla­teur : une masse ou nod­ule palpable »

« D’autres symp­tômes peu­vent être asso­ciés au nod­ule, comme une douleur locale ou des signes d’envahissement des organes adja­cents, notam­ment des paralysies nerveuses par atteinte du nerf facial », com­mente le chirurgien-onco­logue. La paralysie est uni­latérale et s’illustre par un vis­age « tombant » d’un côté, une dif­fi­culté voire une impos­si­bil­ité à fer­mer un œil… L’atteinte du nerf facial survient essen­tielle­ment dans les tumeurs malignes des glan­des parotides.

Les étapes du diagnostic

L’observation d’un nod­ule peut don­ner lieu dans un pre­mier temps à la pre­scrip­tion d’une échogra­phie, afin de déter­min­er si la masse est bien local­isée dans une glande sali­vaire. Cette étape n’est pas indis­pens­able, par­fois une IRM est directe­ment pra­tiquée. « Elle donne des élé­ments assez pré­cis qui nous per­me­t­tent sou­vent de car­ac­téris­er la tumeur, c’est-à-dire de pré­cis­er si elle est bénigne ou maligne », développe le Pr Alexan­dre Bozec.

L’IRM est générale­ment suiv­ie d’une cyto­ponc­tion échogu­idée, soit d’une aspi­ra­tion de cel­lules au sein de la tumeur à l’aide d’une aigu­ille, le tout guidé par échogra­phie. Là encore, l’analyse des cel­lules ori­ente un peu plus le diag­nos­tic. La cyto­ponc­tion est dif­férente d’une biop­sie : elle per­met d’éviter d’abîmer le nerf facial pour les tumeurs de la parotide, mais aus­si de dis­sémin­er des cel­lules cancéreuses.

« Le diag­nos­tic est posé avec cer­ti­tude unique­ment au moment de l’exérèse chirur­gi­cale, pra­tiquée pour la grande majorité des tumeurs sali­vaires bénignes et malignes, accom­pa­g­née d’un exa­m­en his­tologique com­plet », pour­suit Alexan­dre Bozec. C’est seule­ment à ce moment-là que le sous-type his­tologique pré­cis peut être déterminé.

D’autres exa­m­ens d’imagerie, scan­ner tho­racique voire TEP-scan­ner, com­plè­tent le diag­nos­tic. Leur but : observ­er avec pré­ci­sion l’extension de la tumeur dans les struc­tures envi­ron­nantes ou sa dis­sémi­na­tion à dis­tance (comme dans les gan­glions du cou par exemple).

« Le diag­nos­tic est posé avec cer­ti­tude unique­ment au moment de l’exérèse chirurgicale »

Quels traitements face à un cancer des glandes salivaires ?

Dans l’immense majorité des cas, l’inter­ven­tion chirur­gi­cale des­tinée à résé­quer la tumeur con­stitue à la fois la dernière étape du diag­nos­tic et la pre­mière étape du traite­ment. « Il ne s’agit pas d’une chirurgie lourde, mais elle est très déli­cate en rai­son prin­ci­pale­ment de la néces­sité de préserv­er au max­i­mum le nerf facial », pré­cise le chirurgien ORL. « Pour les tumeurs volu­mineuses, avec atteinte gan­glion­naire ou de haut grade, on asso­cie une radio­thérapie en post-opératoire. »

Chimio­thérapies et immunothérapies sont rares réservées en général aux tumeurs non-opérables ou métas­ta­tiques, dans le cadre d’es­sais clin­iques le plus souvent.

Les traite­ments pro­posés à chaque patient sont tou­jours décidés au cas par cas, en fonc­tion du type de tumeur, de sa local­i­sa­tion, des antécé­dents médi­caux, de l’état de san­té général… Un très grand nom­bre de fac­teurs sont pris en compte et analysés au moment d’une réu­nion de con­cer­ta­tion pluridis­ci­plinaire, à laque­lle par­ticipent plusieurs pro­fes­sion­nels de san­té spé­cial­isés dans la prise en charge des cancers.

Séquelles, qualité de vie : à quoi s’attendre après un cancer des glandes salivaires ?

« La com­pli­ca­tion la plus fréquente de ces can­cers, liée à l’extension de la tumeur en elle-même ou à la chirurgie, est l’atteinte du nerf facial et la paralysie qu’elle engen­dre. Si le nerf est juste un peu lésé, il est pos­si­ble de récupér­er totale­ment ou par­tielle­ment. S’il est entière­ment sec­tion­né, la paralysie peut être défini­tive », décrit le chirurgien cer­vi­co-facial. Bonne nou­velle toute­fois : il existe des tech­niques de recon­struc­tion de ce nerf facial, « qui ont con­nu de très grands pro­grès ces dernières années et peu­vent désor­mais con­duire à une récupéra­tion en 6 à 9 mois ».

Les con­séquences d’une paralysie faciale qu’il n’aurait pas été pos­si­ble de cor­riger sont essen­tielle­ment esthé­tiques, avec une asymétrie vis­i­ble du vis­age. Si la fer­me­ture de la paupière est com­pro­mise, il existe un risque de sécher­esse et de lésion de la cornée. Un suivi oph­tal­mologique s’impose pour pren­dre en charge au mieux ces trou­bles ocu­laires. 

Enfin, les patients soumis à une radio­thérapie peu­vent dévelop­per des effets sec­ondaires, les mêmes que pour tout can­cer ORL traité par ray­on­nements ion­isants : une sécher­esse buc­cale due à une diminu­tion de la quan­tité de salive pro­duite, des dif­fi­cultés à avaler, une sclérose des tis­sus avec rigid­ité au niveau de la peau… Ces effets sec­ondaires peu­vent être tem­po­raires et s’améliorer en quelques mois après l’arrêt des rayons, ou définitifs.

« Les tech­niques de recon­struc­tion du nerf facial ont con­nu de très grands pro­grès ces dernières années et peu­vent désor­mais con­duire à une récupéra­tion en 6 à 9 mois »

Quel suivi prévoir ?

Il dépend du stade, du grade his­tologique, du risque de récidive et du traite­ment réalisé.

Mais le suivi est d’abord rap­proché sous la forme de con­sul­ta­tions clin­iques spé­cial­isées (env­i­ron 4 fois par an les pre­mières années) puis pro­gres­sive­ment espacé. On réalise égale­ment un bilan d’imagerie 3 à 4 mois après la fin du traite­ment puis 1 fois par an. 

Le but du suivi est de rechercher une récidive locoré­gionale ou à dis­tance (métas­tases) et de pren­dre en soin les effets sec­ondaires et séquelles du traitement.

Recherche et avancées thérapeutiques

« Les can­cers des glan­des sali­vaires font l’objet de beau­coup de recherche », affirme le Pr Alexan­dre Bozec, qui cite notam­ment un essai clin­ique en cours à l’échelle nationale. L’essai SANTAL teste l’association d’une chimio­thérapie à la radio­thérapie post-opéra­toire, pour déter­min­er si ce nou­veau pro­to­cole pour­rait se traduire par un meilleur con­trôle de la maladie.

Autre domaine qui a con­nu de grandes avancées : la prise en soin des can­cers au stade métas­ta­tique au moyen de thérapies ciblées. « Nous sommes vrai­ment ici dans le cadre d’une médecine per­son­nal­isée. Nous avons réus­si à iden­ti­fi­er plusieurs sous-types d’anomalies molécu­laires qui peu­vent être la cible de traite­ments », expose l’expert onco­logue. « Par exem­ple, cer­taines tumeurs des glan­des sali­vaires présen­tent une sur-expo­si­tion d’un récep­teur nom­mé HER2, le même que l’on retrou­ve dans cer­tains can­cers du sein. » Cette thérapie ciblée avait été révélée par un pre­mier essai clin­ique dans le cadre de can­cers des glan­des sali­vaires, présen­té au con­grès inter­na­tion­al de can­cérolo­gie (ASCO) en 2019, avec 90 % de patients répon­dants pos­i­tive­ment au traitement.

Pro­pos recueil­lis par Vio­laine Badie