Présentation

La radiothérapie pour les cancers tête et cou

Sou­vent pro­posée, la radio­thérapie est l’un des traite­ments essen­tiels du can­cer de la tête et du cou. Jen­nifer Kam­merer, interne en radio­thérapie, nous dit tout de cette impor­tante étape thérapeutique.

Qu’est-ce que la radiothérapie ? 

La radio­thérapie con­siste à traiter des tumeurs avec des par­tic­ules que l’on appelle pho­tons ; ce sont des ondes sim­i­laires à la lumière, mais accélérées à haute énergie. Lorsque ces pho­tons arrivent sur la tumeur, ils cassent l’ADN et per­me­t­tent de détru­ire celle-ci.

Avant de démarrer des séances de radiothérapie, il y a une préparation indispensable. En quoi consiste-t-elle ?

La pré­pa­ra­tion con­siste à réalis­er plusieurs étapes que le patient ne voit pas, mais qui sont cru­ciales, pour nous radiothérapeutes. 

Cela com­mence par un scan­ner préal­able, dit « de mise en traite­ment », effec­tué dans la posi­tion dans laque­lle le patient sera traité. Pour faire ce scan­ner, on fab­rique un masque com­plète­ment adap­té à la mor­pholo­gie du patient, que l’on fixe sur la table de scanner. 

Ensuite, le radio­thérapeute décide des endroits qu’il veut irradier, de la dose à laque­lle il veut irradier, et des endroits à épargn­er, afin de dimin­uer les effets indésir­ables de la radiothérapie. 

Puis, le physi­cien, qui tra­vaille avec le radio­thérapeute, décide de la manière la plus appro­priée d’envoyer les rayons vers la tumeur. 

On peut utilis­er plusieurs posi­tions pour installer le patient. En règle générale, pour les tumeurs de la tête et du cou, le patient est allongé sur le dos, les bras le long du corps. Cette étape est per­son­nal­isée en fonc­tion de la local­i­sa­tion de la tumeur à traiter : par exem­ple, pour les tumeurs local­isées sur la langue, on utilise régulière­ment une sucette, que l’on met dans la bouche, afin de moins irradier le palais. 

Comment se déroule une séance de radiothérapie ?

On installe le patient sur la table de radio­thérapie et on lui met le masque, que l’on fixe sur la table exacte­ment comme cela a été fait durant le scan­ner de mise en traitement. 

L’étape suiv­ante s’appelle le repo­si­tion­nement. Il s’agit de repo­si­tion­ner le patient et de bien véri­fi­er que les con­tours du patient et ceux de la tumeur cor­re­spon­dent bien aux prévi­sions que nous avons faites lors de la pré­pa­ra­tion. Si la tumeur a sig­ni­fica­tive­ment dimin­ué de taille, il faut recom­mencer une plan­i­fi­ca­tion de traite­ment. La sec­onde chose à bien avoir en tête, c’est que la mor­pholo­gie du patient peut chang­er au cours du traite­ment. Des mod­i­fi­ca­tions de poids assez impor­tantes (on par­le de plus ou moins 5 kilos) peu­vent induire de gros change­ments au niveau de la face et du cou et engen­dr­er la néces­sité de repro­gram­mer le traitement.

Puis, après avoir validé le plan de traite­ment (cela est fait tous les jours, pour chaque séance), la délivrance du traite­ment par rayons dure 2 ou 3 min­utes. Le patient ne sent absol­u­ment rien. Il n’y a pas de sen­sa­tion bizarre par­ti­c­ulière, et ce n’est pas douloureux.

Pourquoi ce traitement est-il privilégié, et même indispensable, dans la majorité des cancers de la tête et du cou ?

Pour com­pren­dre cela, je pense qu’il est néces­saire de bien dis­cern­er deux sit­u­a­tions : lorsque le traite­ment par radio­thérapie est con­duit de manière seule (c’est-à-dire non asso­cié à de la chirurgie), ce que l’on appelle une « radio­thérapie exclu­sive », et lorsqu’il est pra­tiqué après la chirurgie, en con­di­tion post-opératoire. 

Dans cer­taines indi­ca­tions, nous nous sommes ren­du compte que nous n’avions pas néces­saire­ment besoin d’une chirurgie pour avoir les mêmes résul­tats can­cérologiques, et que nous pou­vions con­serv­er l’organe (l’amygdale, le lar­ynx…). La radio­thérapie seule per­met alors d’éradiquer com­plète­ment la tumeur. C’est la radio­thérapie exclu­sive. Mais elle est toute­fois sou­vent asso­ciée à une chimiothérapie. 

Pour d’autres local­i­sa­tions, on pra­tique la radio­thérapie après la chirurgie, dans le cas où l’on se rend compte de la présence de cer­tains critères d’agressivité de la tumeur. Il peut s’agir, notam­ment, de gan­glions envahis. Un autre cas fréquent est la sit­u­a­tion où le chirurgien n’a pas pu enlever suff­isam­ment de tis­su sain autour de la tumeur (on par­le de marges), du fait de com­plex­ités anatomiques. Les risques de récidive étant plus impor­tants, la radio­thérapie a pour rôle de détru­ire les cel­lules tumorales que l’on ne voit pas, mais qui peu­vent se situer dans la prox­im­ité immé­di­ate de la zone où se trou­vait la tumeur.

La durée du traitement par radiothérapie est-elle variable selon les types de cancers, leur localisation, leur évolution, leur traitement ou non par chirurgie ? 

Dans la majorité des cas, une radio­thérapie postopéra­toire dure 30 à 33 séances, soit env­i­ron 6 semaines. Une radio­thérapie exclu­sive (avec ou sans chimio­thérapie) dure 7 semaines. Il est impor­tant que le traite­ment s’étale dans le temps avec un grand nom­bre de séances, en délivrant de petites dos­es à chaque séance, car c’est ce qui per­met de lim­iter les effets indésir­ables tardifs (qui peu­vent sur­venir des mois après la radiothérapie).

Quel est le rythme des séances de radiothérapie ?

Les séances ont lieu une fois par jour (deux fois par jour, dans de très rares pro­to­coles), tous les jours de la semaine, du lun­di au ven­dre­di. Le traite­ment est ambu­la­toire, c’est-à-dire qu’il n’y a pas besoin d’être hos­pi­tal­isé pour l’effectuer.

Quels sont les effets secondaires précoces et tardifs habituels de la radiothérapie pour les cancers de la tête et du cou ?

Les effets sec­ondaires aigus immé­di­ats sont dom­inés par des sen­sa­tions douloureuses, que ce soit au niveau de la muqueuse de la bouche ou de la peau. Cela se traduit par une radio­der­mite ou une mucite liée à l’irritation de la peau et des muqueuses provo­quée par les rayons. Mal­heureuse­ment, aujourd’hui, quand nous pra­tiquons un traite­ment par radio­thérapie, il est impos­si­ble de cibler unique­ment la tumeur sans irradier les organes situés à prox­im­ité. La radio­der­mite et la mucite peu­vent engen­dr­er des prob­lèmes de perte de poids et des mod­i­fi­ca­tions sur la plan­i­fi­ca­tion du traite­ment. En règle générale, des réé­val­u­a­tions sont effec­tuées toutes les semaines par des con­sul­ta­tions auprès du radio­thérapeute. La douleur n’est pas inéluctable, il faut absol­u­ment en par­ler lors de la con­sul­ta­tion médi­cale. Des traite­ments effi­caces exis­tent pour soulager la peau et les muqueuses et lim­iter les sen­sa­tions douloureuses. 

Les effets sec­ondaires tardifs peu­vent se traduire par une fragilité osseuse au niveau de la mâchoire (qui a été par­tielle­ment irradiée), des mod­i­fi­ca­tions au niveau du goût dans la bouche, des sen­sa­tions de sécher­esse buc­cale, ou encore des mod­i­fi­ca­tions de la voix. 

Ces effets indésir­ables tardifs dépen­dent de la zone irradiée. Il est dif­fi­cile d’évaluer la nature et le degré d’intensité de ces effets tardifs, qui dépend de l’ir­ra­di­a­tion effec­tuée et de la local­i­sa­tion ini­tiale de la tumeur. La prise en charge de la plu­part de ces effets indésir­ables tardifs con­siste tout d’abord à agir de façon préven­tive, car une fois qu’ils sont instal­lés, il devient com­pliqué de les traiter. C’est aus­si le tra­vail des radio­thérapeutes en amont : faire en sorte que ces effets survi­en­nent avec la fréquence la plus faible pos­si­ble. Les modal­ités sont donc surtout dans la préven­tion et l’adaptation du traitement.

Par exem­ple, une fragilité osseuse déjà instal­lée au niveau de la mâchoire peut induire beau­coup de soucis (douleurs, etc.) pou­vant être défini­tifs. Avant le traite­ment par radio­thérapie, il faut donc effectuer une remise en état des dents et s’assurer de l’absence de carie ou encore de pul­pite. Ces trou­bles den­taires pour­raient com­pli­quer le traite­ment et favoris­er l’apparition d’effets sec­ondaires tardifs.

Quelles sont les études en cours susceptibles de changer les modalités de la radiothérapie actuellement proposée ?

La pro­ton­thérapie est actuelle­ment en cours d’é­val­u­a­tion, pour amélior­er le traite­ment des tumeurs de la tête et du cou. La pro­ton­thérapie n’utilise pas des pho­tons, mais cette fois-ci des pro­tons : elle pour­rait être plus effi­cace dans le traite­ment des tumeurs et pour­rait per­me­t­tre de dimin­uer les effets sec­ondaires tardifs. Pour le moment, le béné­fice n’est pas prou­vé pour les can­cers de la tête et du cou, et il n’y a que trois cen­tres en France qui utilisent la pro­ton­thérapie pour des local­i­sa­tions bien spécifiques.

Que pouvez-nous nous dire des essais cliniques actuels permettant d’améliorer et d’optimiser les protocoles d’irradiation déjà existants ?

D’autres études sont en effet menées, afin d’amélior­er les tech­niques de radio­thérapie que l’on effectue déjà de manière courante, en ajoutant des molécules qui la rendrait plus active. L’immunothérapie, admin­istrée par injec­tion dans les veines, pour­rait aug­menter l’efficacité de la radio­thérapie. Il existe aujour­d’hui aus­si des molécules, que l’on peut directe­ment injecter dans la tumeur. Il s’ag­it de nanopar­tic­ules, qui auraient l’avantage poten­tiel de sen­si­bilis­er beau­coup plus la tumeur aux rayons que les tis­sus qui sont situés autour. L’avantage majeur serait de dimin­uer la tox­i­c­ité tardive.