Glossectomie

INTERVIEW EXPERT

Toutes les répons­es aux ques­tions que se posent les patients sur la glos­sec­tomie, par le pro­fesseur Nico­las Fakhry, chirurgien ORL à l’Hôpital de la Con­cep­tion (Mar­seille).

Qu’est-ce qu’une glossectomie ?

La glos­sec­tomie est une inter­ven­tion qui con­siste à enlever une par­tie de la langue. Cela peut être :

• la langue mobile (la par­tie que l’on retrou­ve dans la bouche) ;
• la base de la langue (située dans l’arrière-gorge).

Quelles sont les conséquences de cette opération ?

Elles vont dépen­dre de plusieurs facteurs :

• de la zone que l’on va retir­er (langue mobile ou base de la langue) ;
• de la taille de l’exérèse (plus la tumeur est petite, moins il y a de conséquences).

Si l’on retire une tumeur volu­mineuse, il peut y avoir des dif­fi­cultés d’élocution ou de déglutition.

Pouvez-vous nous parler des différents types de reconstruction avec lambeau ? 

Un lam­beau con­siste à apporter du tis­su vas­cu­lar­isé pour recon­stru­ire une perte de sub­stance. Lorsque l’on enlève une par­tie impor­tante de la langue, il faut la recon­stru­ire pour avoir une fonc­tion­nal­ité la plus opti­male pos­si­ble après l’intervention. 

Il est pos­si­ble de pren­dre des lam­beaux locaux (par exem­ple, la muqueuse de la joue) ou des lam­beaux plus à dis­tance (par exem­ple, la peau au niveau du cou), mais tou­jours à prox­im­ité de la perte de substance. 

Par­fois, nous sommes oblig­és de faire des lam­beaux libres. Il faut alors prélever du tis­su au niveau de la cuisse ou de l’avant-bras, avec une artère et une veine, que l’on rac­corde ensuite au niveau des vais­seaux du cou pour effectuer la recon­struc­tion. Le lam­beau doit absol­u­ment être vas­cu­lar­isé pour être bien viable et bien cicatriser.

Dans certains cas, il n’y a pas de reconstruction, pourquoi ?

En cas de toute petite exérèse (pour une tumeur de petite taille), refer­mable avec des points de suture, nous priv­ilégierons cette technique.

Lorsque l’on fait un lam­beau, les con­di­tions locales doivent s’y prêter. Il peut être dif­fi­cile de réalis­er une recon­struc­tion avec un lam­beau dans plusieurs cas : 

• le patient a déjà béné­fi­cié de plusieurs opéra­tions dans la zone à reconstruire ;
• le patient est trop âgé ;
• le patient ne sera pas en mesure de sup­port­er une inter­ven­tion longue.

Dans ces cas-là, nous pou­vons renon­cer au lam­beau en lais­sant la zone en cica­tri­sa­tion dirigée, avec des suites fonc­tion­nelles moins bonnes, parce que nous n’avons pas le choix.

Y a‑t-il forcément un curage ganglionnaire en cas de glossectomie ?

Le curage gan­glion­naire con­siste à retir­er les gan­glions poten­tielle­ment atteints, donc les gan­glions du cou pour un can­cer de la langue. 

On réalise très sou­vent un curage gan­glion­naire lorsque l’on fait une glos­sec­tomie. Cela per­met d’analyser les gan­glions pour voir s’ils sont envahis et de les retir­er dans le même temps.

Pour des tumeurs de petite taille (stade I ou II) et pour lesquelles le scan­ner et le bilan préopéra­toire ne mon­trent aucun envahisse­ment gan­glion­naire, on priv­ilégie main­tenant la tech­nique du gan­glion sen­tinelle. C’est la même tech­nique que pour le can­cer du sein. On injecte un traceur radioac­t­if autour de la tumeur pour repér­er le pre­mier relais gan­glion­naire au niveau du cou et s’il est envahi ou non. S’il est envahi, il faut faire un curage gan­glion­naire com­plet. Cela per­met de faire des chirur­gies beau­coup moins agres­sives avec des cica­tri­ces beau­coup plus petites.

Dans cer­tains autres cas, il est pos­si­ble de surseoir au curage ganglionnaire : 

• chez les patients ayant déjà eu un can­cer ORL et ayant béné­fi­cié d’un curage ganglionnaire ;
• en présence d’un can­cer de bas grade ou d’une très petite tumeur au niveau de la langue mobile.

Que signifie « prendre une marge » dans ce type de chirurgie ?

Lorsque nous opérons un can­cer, le but est de le retir­er en entier et qu’il n’y ait pas de récidive. Si l’on passe trop près de la tumeur, on risque de laiss­er des cel­lules tumorales micro­scopiques en place ou des petits emboles tumoraux un peu à distance.

Dans toute chirurgie pour un can­cer, nous essayons donc de pass­er un peu à dis­tance de la tumeur en gar­dant du tis­su sain entre celle-ci et la zone où nous incisons. De cette façon, nous sommes cer­tains d’enlever toutes les cel­lules tumorales.

Quels soins de support conseillez-vous après une telle chirurgie ?

Ces chirur­gies peu­vent être rel­a­tive­ment lour­des et com­plex­es et néces­si­tent avant tout d’avoir une équipe soignante extrême­ment bien for­mée. En matière de soins de sup­port, cela va dépen­dre de la lour­deur de la chirurgie.

Il faut bien évidem­ment un sup­port nutri­tion­nel, avec une diététi­ci­enne. Des ortho­phon­istes égale­ment, car il est très impor­tant de repren­dre une réé­d­u­ca­tion très pré­co­ce­ment après la chirurgie.

Il faut aus­si des kinésithérapeutes pour réé­du­quer le patient avec des mas­sages au niveau cer­vi­cal. Il est impor­tant de repren­dre une vie nor­male le plus rapi­de­ment pos­si­ble dans ce que l’on appelle « la réha­bil­i­ta­tion améliorée après chirurgie ».

Et puis, bien sûr, il y a tous les soins de sup­port généraux qui sont extrême­ment importants :

• prise en charge de la douleur ;
• prise en charge psy­chologique, etc.

En quoi consiste la rééducation après une glossectomie ?

Cette réé­d­u­ca­tion est extrême­ment impor­tante, car les con­séquences d’une glos­sec­tomie touchent l’élocution et la déglutition.

La dég­lu­ti­tion, c’est le geste d’avaler. Après une glos­sec­tomie, une sonde naso-gas­trique est sou­vent mise en place à l’hôpital. Elle est retirée le plus rapi­de­ment pos­si­ble pour que la per­son­ne puisse remanger par les voies naturelles. Dès que le patient est autonome au niveau de l’alimentation, il peut regag­n­er son domi­cile. Il est néces­saire de pour­suiv­re une réé­d­u­ca­tion à la mai­son avec un ortho­phon­iste pour avoir une dég­lu­ti­tion la plus opti­male pos­si­ble. L’orthophoniste fait tra­vailler égale­ment l’élocution, pour repren­dre une qual­ité de vie la plus nor­male possible.

Une réé­d­u­ca­tion avec un kiné est aus­si impor­tante, notam­ment en cas de curage gan­glion­naire, pour réalis­er des mas­sages au niveau cer­vi­cal ou faire tra­vailler les bras (si présence de douleurs au niveau des épaules).

Après une glossectomie, les patients se plaignent souvent d’avoir un œdème sur le menton et le cou. Que conseillez-vous pour améliorer ce phénomène ?

Cet œdème, en fait, n’est pas dû à la glos­sec­tomie, mais au curage gan­glion­naire. Il appa­raît alors un prob­lème de drainage lym­pha­tique avec un gon­fle­ment de la joue ou du men­ton. Il est sou­vent plus impor­tant le matin, en rai­son de la posi­tion allongée la nuit.

Pour essay­er d’améliorer au mieux cet œdème, il faut réalis­er des mas­sages avec un kiné pour faire des drainages lymphatiques.

La durée de résorp­tion de l’œdème dépend des traite­ments restants. Elle dure en général de quelques semaines à quelques mois, avec les mas­sages, drainages lym­pha­tiques. S’il y a de la radio­thérapie der­rière, cela peut pren­dre plus de temps.

La glossectomie est-elle toujours la conséquence des facteurs de risque connus, comme le tabac ou l’alcool ?

Pour deux tiers des patients, c’est le fac­teur de risque numéro un. Le tabac et l’alcool sont cha­cun des fac­teurs de risque pour le can­cer de la langue. L’association des deux est un cock­tail explosif.

En revanche, pour un tiers des patients, les caus­es sont moins bien con­nues (notam­ment les lésions pré­cancéreuses avec les lichens qui peu­vent se trans­former en cancer). 

Un can­cer peut aus­si se dévelop­per sur les glan­des sali­vaires acces­soires sans que l’on n’ait d’explication. Celles-ci sont dis­séminées sous la muqueuse dans toute la bouche pour fab­ri­quer de la salive. 

Le HPV peut être à l’origine d’un can­cer de la base de la langue, sur les amyg­dales basi-lin­guales ou sur les amyg­dales palatines. Mais il ne provoque pas de can­cer de la langue mobile. Il y a aus­si toute une série de patients qui dévelop­pent des can­cers sans aucun fac­teur de risque connu. 

Comment se manifestent les symptômes d’un cancer de la langue ?

Les signes sont assez var­iés. Une lésion aph­teuse qui saigne, qui fait mal, qui bour­geonne et surtout qui per­siste dans le temps (plus de trois semaines) est sus­pecte. Une dif­fi­culté à avaler (dys­phagie ou odynophagie) per­sis­tant plus de trois semaines est égale­ment sus­pecte. Si le patient fume et/ou con­somme de l’alcool, il fau­dra encore plus se méfier.

Qui consulter en cas de doute ?

Le patient peut voir son général­iste, qui peut faire un pre­mier exa­m­en. En cas de doute d’un poten­tiel can­cer ORL, il faut con­sul­ter un spé­cial­iste (un ORL ou un chirurgien max­il­lo-facial) pour réalis­er un exa­m­en buc­cal com­plet, voire un exa­m­en de la base de la langue au naso-fibro­scope. Si néces­saire, il fau­dra ensuite com­pléter le bilan par un scan­ner ou une biop­sie.

S’agit-il toujours du même type de tumeurs à l’origine d’un cancer de la langue ?

Il y a plusieurs types de tumeurs. Le car­ci­nome épi­der­moïde est le can­cer le plus fréquent. 

Ensuite, il y a toute une var­iété de can­cers dif­férents pour les glan­des sali­vaires acces­soires (les mêmes can­cers que l’on retrou­ve dans la glande parotide et la glande sub­mandibu­laire, qui sont les glan­des sali­vaires prin­ci­pales), comme les adéno­car­ci­nomes, les car­ci­nomes mucoépi­der­moïdes. Ce sont des can­cers beau­coup plus rares. 

C’est pour ces can­cers que le REFCOR a été créé. Ce sont des tumeurs peu fréquentes, très var­iées, que l’on cherche à mieux comprendre.

Quels sont bien souvent les traitements associés à la glossectomie ?

En général, lorsqu’un patient a un can­cer de la langue, l’attitude pre­mière est d’effectuer une chirurgie. En fonc­tion des résul­tats de la pièce d’exérèse, on décide ou non d’un traite­ment com­plé­men­taire. Lorsque la tumeur est petite sans envahisse­ment gan­glion­naire, il s’agit d’un traite­ment chirur­gi­cal exclusif. 

Lorsque la tumeur est plus volu­mineuse ou que les gan­glions sont envahis, on peut pro­pos­er en postopéra­toire une radio­thérapie seule ou asso­ciée à une chimio­thérapie. On par­le alors de traite­ment adjuvant.

Écouter le pod­cast sur la glos­sec­tomie du Pro­fesseur Nico­las Fakhry