Cancer de l’oropharynx

Les can­cers oropharyn­gés liés au tabac et à l’alcool sont en baisse, quand ceux liés aux virus HPV aug­mentent. Ces derniers, de meilleur pronos­tic, pour­raient prochaine­ment se voir pro­pos­er des traite­ments moins lourds. Tout ce qu’il faut savoir sur ces can­cers, avec les Prs Haitham Mirghani, ORL à l’Hôpital Européen Georges Pom­pi­dou à Paris, et Sébastien Thureau, onco-radio­thérapeute au cen­tre Hen­ri Bec­quer­el de Rouen.

Qu’est-ce que l’oropharynx ?

« Sché­ma­tique­ment, le phar­ynx est un con­duit, con­sti­tué à la fois de tis­sus qui tapis­sent l’in­térieur de la paroi et de mus­cles, qui com­prend plusieurs par­ties. La par­tie haute, der­rière le nez est appelée rhinophar­ynx. La par­tie médi­ane, der­rière la bouche, con­stitue l’oropharynx. La par­tie basse, der­rière le lar­ynx qui est l’organe con­tenant les cordes vocales, cor­re­spond à l’hypopharynx », décrit le Pr Haitham Mirghani, ORL spé­cial­isé en chirurgie cervico-faciale. 

Cette zone oropharyn­gée com­prend plusieurs struc­tures anatomiques distinctes :

• le voile du palais en haut ;
• les amyg­dales palatines latéralement ;
• la base de la langue en bas, sur laque­lle se trou­ve les amyg­dales lin­guales ;
• la paroi pharyn­gée en arrière.

L’oropharynx con­tribue à la fois à la parole, à la res­pi­ra­tion et à la dég­lu­ti­tion. La base de la langue est en effet pri­mor­diale pour propulser les ali­ments en arrière, pour pro­téger le lar­ynx et éviter les fauss­es-routes vers les bronches.

Quels types de cancers peuvent toucher l’oropharynx ?

Le revête­ment de l’orophraynx com­prend plusieurs types de tis­sus. Le prin­ci­pal est l’épithélium (terme qui désigne les tis­sus de sur­face) dit “malpighien non kéra­tin­isé”. Cette appel­la­tion provient des regroupe­ments cel­lu­laires qui le com­posent (les corps de Malpighi). Il est “non kéra­tin­isé” car ne présente pas de kéra­tine, à l’inverse de l’épiderme. On y retrou­ve aus­si des struc­tures appar­tenant au sys­tème lym­phoïde (qui con­tient des cel­lules immu­ni­taires, les amyg­dales, ain­si que des glan­des sali­vaires accessoires). 

Par­mi les prin­ci­paux can­cers oropharyn­gés, on retrou­ve donc :

• des car­ci­nomes épi­der­moïdes (90 à 95% des cas), qui se dévelop­pent à par­tir de l’épithélium malpighien ou des cryptes amy­dali­ennes (replis for­més à leur surface) ;

• des lym­phomes, qui touchent l’épithélium lym­phoïde, ou des adéno­car­ci­nomes, qui touchent des glan­des sali­vaires (beau­coup plus rares, 5 à 10 % des cas).

Quels sont les facteurs de risque ?

Au niveau de l’oropharynx, les can­cers sont liés principalement :

• au tabac et à l’alcool pour les tumeurs qui se dévelop­pent à par­tir de l’épithélium malpighien ;
• aux papil­lo­mavirus humains ou HPV, pour les tumeurs au niveau des amyg­dales. Il s’agit de la même famille de virus qui affecte la sphère géni­tale et est respon­s­able des can­cers du col de l’utérus, de la verge et de l’anus. 

Il existe un grand nom­bre d’HPV dif­férents, cer­tains présen­tant un risque can­cérigène, d’autres non. Les can­cers liés au HPV dans l’oropharynx sont provo­qués par la souche 16 dans près de 90% des cas. 

« Le risque de décès est réduit de moitié pour un can­cer oropharyn­gé HPV+ par rap­port à un can­cer de même stade HPV-. »

Cette dis­tinc­tion dans la cause des can­cers oropharyn­gés revêt une impor­tante majeure, comme l’atteste le Pr Mirghani : « Les altéra­tions géné­tiques asso­ciées à l’apparition du can­cer ne sont pas du tout les mêmes quand celui-ci est provo­qué par le tabac ou par un papil­lo­mavirus. On con­sid­ère que ce sont deux mal­adies totale­ment dif­férentes. Les tumeurs liées au tabac sont plus agres­sives et peu­vent être mul­ti­ples car l’ensemble des voies aéri­ennes et diges­tives a été affec­té par les sub­stances can­cérigènes. De plus, les can­cers liés au HPV, dits HPV posi­tifs ou HPV+, induisent une réponse immu­ni­taire bien plus impor­tante que les can­cers HPV négat­ifs ou HPV‑, ce qui est un fac­teur essen­tiel pour com­bat­tre les cel­lules can­céreuses. » Ces dif­férences expliquent en par­tie pourquoi les can­cers oropharyn­gés HPV+ sont de bien meilleur pronos­tic. « Le risque de décès est réduit de moitié par rap­port à un can­cer de même stade HPV– .»

Can­cer ORL et HPV : un lien mécon­nu (vidéo)

Le cancer de l’oropharynx en chiffres

En France, env­i­ron 5000 nou­veaux cas de can­cer oropharyn­gés sont diag­nos­tiqués chaque année. Devenus les can­cers de la gorge les plus fréquents, devant ceux du lar­ynx, de l’hypopharynx et de la bouche, ils con­nais­sent toute­fois une légère baisse.

Cepen­dant, cette diminu­tion d’incidence néces­site une analyse un peu plus pré­cise. « La part des can­cers oropharyn­gés liés au tabac a ten­dance à se réduire, à l’instar des can­cers du lar­ynx et de l’hypopharynx, avec le recul du tabag­isme. D’un autre côté, la part liée au HPV est en aug­men­ta­tion, ce qui com­pense beau­coup la baisse des cas liés au tabac », expose Haitham Mirghani. 

Quelques expli­ca­tions pos­si­bles à cette hausse des can­cers HPV+ : l’évolution des pra­tiques sex­uelles (sexe oral), cou­plée à une très faible adhé­sion de la pop­u­la­tion française à la vac­ci­na­tion préven­tive anti-HPV. Selon l’Inserm*, « fin 2021, seules 45,8 % des jeunes filles de 15 ans et à peine 6 % des garçons du même âge avaient reçu au moins une dose du vac­cin qui pro­tège con­tre les infec­tions par le papil­lo­mavirus humain ».

Pour­tant les hommes con­stituent les prin­ci­pales vic­times des can­cers oropharyn­gés HPV+ (80 % des per­son­nes touchées sont des hommes). « C’est aus­si le cas pour les can­cers provo­qués par le tabac et l’alcool, puisque les hommes demeurent de plus gros con­som­ma­teurs que les femmes », recon­naît le Pr Mirghani. 

La moyenne d’âge de sur­v­enue de ces can­cers est de 50–60 ans. Toute­fois, ils peu­vent s’ob­serv­er chez des patients plus jeunes ou plus âgés. 

Symptômes et diagnostic

Là encore, les symp­tômes sont sus­cep­ti­bles de dif­fér­er selon la cause de la tumeur. L’ORL Haitham Mirghani éclaire : « Pour les per­son­nes qui fument et boivent, le pre­mier symp­tôme est sou­vent une douleur dans la gorge, par­fois spon­tanée, par­fois à la dég­lu­ti­tion, asso­ciée ou non au développe­ment d’une boule dans le cou. » Un tableau que l’expert décrit comme « très par­lant clin­ique­ment ».

Un can­cer oropharyn­gé engen­dré par la présence per­sis­tante d’un papil­lo­mavirus provoque des symp­tômes plus sub­jec­tifs, avec : « Peu, voire pas, de douleur ou une sim­ple gêne dans la gorge. Pour beau­coup de patients, l’apparition d’une boule dans le cou est le symp­tôme prin­ci­pal. Ce tableau affec­tant sou­vent des per­son­nes n’ayant jamais fumé (près de 50% des cas), les médecins ne pensent pas tou­jours à un can­cer, ce qui peut retarder le diag­nos­tic », regrette le Pr Mirghani. 

Son mes­sage à faire pass­er est clair : en cas de douleur, de gêne, d’apparition d’une boule dans le cou, qui per­sis­tent au-delà de  3 semaines, il ne faut pas hésiter à consulter !

« Le diag­nos­tic est dans un pre­mier temps clin­ique et visuel, en regar­dant le fond de la gorge avec un abaisse-langue ou à l’aide d’un fibro­scope. Les lésions can­céreuses peu­vent présen­ter un aspect ulcéré, bour­geon­nant, ou les deux. » Le diag­nos­tic de can­cer néces­site ensuite une biop­sie. Un bilan d’extension com­plet est égale­ment réal­isé pour déter­min­er pré­cisé­ment les lim­ites de la lésion tumorale et les éventuelles tumeurs à dis­tance. Il est désor­mais pré­con­isé de réalis­er un test com­plé­men­taire, afin de savoir si le can­cer est causé ou non par un papillomavirus.

« En cas de douleur, de gène, d’une boule dans le cou, qui per­sis­tent au-delà de 2 à 3 semaines, il ne faut pas hésiter à consulter ! »

Les traitements possibles d’un cancer oropharyngé

Les médecins dis­posent de plusieurs armes thérapeu­tiques face à un can­cer de l’oropharynx. Beau­coup de fac­teurs entrent en jeu dans leur prise de déci­sion : l’âge du patient, son état général, ses comor­bid­ités, la local­i­sa­tion de la tumeur, l’infiltration dans les tis­sus avoisi­nants, si les gan­glions du cou sont atteints ou non… Le choix de la meilleure option thérapeu­tique se fait tou­jours au cas par cas, au sein d’une réu­nion de con­cer­ta­tion pluridis­ci­plinaire à laque­lle par­ticipent plusieurs spé­cial­istes (chirurgien ORL, onco-radio­thérapeute, onco­logue médi­cal, radi­o­logue, anato­mopathol­o­giste, etc.). 

Par­mi les traite­ments pos­si­bles, peu­vent être proposées : 

• des monothérapies, sou­vent pour les petites tumeurs : soit chirurgie seule, soit radio­thérapie seule ;
• des poly­thérapies : com­bi­nai­son de chirurgie + radio­thérapie, com­bi­nai­son de radio­thérapie + chimio­thérapie ou com­bi­nai­son de chirurgie + radio-chimiothérapie.

En cas de tumeur non-guériss­able (trop grosse, trop avancée ou métas­ta­tique), une asso­ci­a­tion d’immunothérapie et de chimio­thérapie est sou­vent prescrite.

« Pour des tumeurs local­isées ou locale­ment avancées, nous pou­vons adopter une stratégie dif­férente selon le statut HPV+ ou HPV-. En effet, les can­cers HPV+ sont plus sen­si­bles à la radio-chimio­thérapie qui peut alors être priv­ilégiée pour lim­iter les tox­i­c­ités des traite­ments », informe le Pr Sébastien Thureau, onco-radio­thérapeute. L’avantage ? « Éviter la chirurgie et ses con­séquences par­fois lour­des. » Là encore, le choix de cette option de traite­ment reste tou­jours con­di­tion­né à de nom­breux facteurs.

À l’heure actuelle, il s’agit de la seule dis­tinc­tion thérapeu­tique entre les can­cers HPV+ et HPV-. Des essais en cours pour­raient amen­er à recom­man­der des pro­to­coles de traite­ments dif­férents. Selon le Pr Thureau : « Nous sommes dans une démarche d’optimisation et de réduc­tion de la thérapeu­tique. Par exem­ple, un essai clin­ique actuel cherche à déter­min­er si les can­cers liés au HPV pour­raient être traités avec une chirurgie et des dos­es de radio­thérapie adju­vante plus faibles ou sans chimio­thérapie. Nous espérons dans quelques mois voire quelques années aller vers une dés­escalade thérapeu­tique. » 

Un vac­cin thérapeu­tique anti-HPV 16 est égale­ment en cours de développe­ment. Con­traire­ment aux vac­cins préven­tifs, dont l’objectif est d’éviter la con­t­a­m­i­na­tion, les vac­cins thérapeu­tiques visent à élim­in­er le virus présent dans les cellules.

« Nous espérons dans quelques mois voire quelques années aller vers une dés­escalade thérapeutique. »

Effets secondaires et qualité de vie après traitement

« Dans le cas d’un can­cer de l’oropharynx, la chirurgie peut entraîn­er des trou­bles de la dég­lu­ti­tion ou de la parole et avoir un impact physique assez lourd », pré­cise le Pr Sébastien Thureau. Les tech­niques chirur­gi­cales de moins en moins inva­sives et les méth­odes de recon­struc­tion de plus en plus avancées con­tribuent à réduire ces risques. 

Par­mi les effets aigus d’une radio­thérapie, le spé­cial­iste Sébastien Thureau cite les mucites, inflam­ma­tions de la muqueuse de la gorge qui survi­en­nent générale­ment après 3 à 4 semaines de traite­ment. « Nous n’avons pas, pour l’heure, le moyen d’éviter ces mucites, mais nous pou­vons les pren­dre en charge en pro­posant des séances de pho­to­bio­mod­u­la­tion con­comi­tantes aux rayons afin de réduire les douleurs. » Des pro­grès con­sid­érables ont déjà été réal­isés depuis quelques années pour atténuer les effets sec­ondaires des rayons (opti­mi­sa­tion des dos­es, meilleur ciblage).

Les mucites peu­vent men­er à envis­ager une ali­men­ta­tion par sonde naso-gas­trique ou par gas­tros­tomie afin de pal­li­er les dif­fi­cultés à s’alimenter. « Le retour à la nor­male peut être un peu long, par­fois plusieurs semaines à plusieurs mois après l’arrêt de la radio­thérapie », admet l’onco-radiothérapeute. L’alimentation est un critère déter­mi­nant d’un bon rétab­lisse­ment. « Il est néces­saire d’éviter au max­i­mum la perte de poids pen­dant les traite­ments, car elle est sou­vent asso­ciée à une perte musculaire. » 

Deux effets sec­ondaires fréquents sont aus­si à not­er sur le long terme : l’hyposialie (baisse de la quan­tité et de la qual­ité de la salive) voire l’asialie (absence de salive), et les trou­bles den­taires. Ces derniers sont intime­ment liés au manque de salive, qui joue un rôle pro­tecteur de l’émail. Là encore, des solu­tions exis­tent. Des gout­tières flu­o­rées peu­vent être pro­posées aux per­son­nes présen­tant des fragilités dentaires. 

Par­mi les effets sec­ondaires au long court, d’autres peu­vent s’avérer plus sévères comme des trou­bles per­sis­tants de la dég­lu­ti­tion (8 à 10 % des cas) ou encore une nécrose de l’os de la mâchoire (5% des cas).

La qual­ité de vie après traite­ments dépend en grande par­tie de l’importance de la tumeur oropharyn­gée ini­tiale et de son exten­sion. Plus elle est diag­nos­tiquée tôt, donc de petite taille, plus les séquelles seront min­imisées. Se tourn­er vers les soins de sup­port fait aus­si par­tie des recom­man­da­tions, à la fois pour mieux vivre les traite­ments et pour réduire autant que pos­si­ble leurs effets sec­ondaires immé­di­ats et tardifs. Le Pr Thureau men­tionne des exem­ples qui invi­tent à l’optimisme : « J’ai soigné des patients pour des can­cer oropharyn­gés HPV+ par exem­ple, avec des traite­ments unique­ment de radio-chimio­thérapie, dont il est impos­si­ble de dire qu’ils ont été malades. »

WEBi­nar — Les can­cers ORL/VADS, par­lons-en ! (vidéo)

Quel suivi après un cancer oropharyngé ?

« Entre 3 et 4 mois après la fin des traite­ments, un scan­ner et une IRM sont pre­scrits. Ensuite, si la mal­adie a dis­paru, le suivi se fera prin­ci­pale­ment via un exa­m­en clin­ique », ren­seigne l’ORL Haitham Mirghani. La fréquence de suivi recom­mandée par la Société Française d’Oto-Rhino-Laryngologie et de Chirurgie de la Face et du Cou est la suivante :

• un exa­m­en sys­té­ma­tique tous les 2 mois la 1ère année ;
• puis tous les 3 mois la 2e année ;
• puis tous les 4 mois la 3e année ;
• puis tous les 6 mois la 4e et la 5e années ;
• puis tous les ans.

Un scan­ner pul­monaire est égale­ment pré­con­isé chaque année pour les fumeurs et anciens fumeurs.

Le risque de récidive demeure faible pour les can­cers HPV+ : « 80 à 90 % des patients vont guérir et ne pas rechuter », indique le Pr Mirghani. Pour les can­cers liés au tabac, le risque de récidive (au niveau de la gorge ou en ter­mes de métas­tases) est de l’ordre de 50 %.

« Pour les can­cers HPV+, 80 à 90 % des patients vont guérir et ne pas rechuter. »

Comme pour chaque type de can­cer, l’intérêt majeur réside dans la détec­tion la plus pré­coce pos­si­ble de ces récidives. « Dans les can­cers du sein, de la prostate ou encore de la thy­roïde, des mar­queurs san­guins aident à la sur­veil­lance. Dès que ces pro­téines aug­mentent, elles sont le signe d’une éventuelle récidive et il est pos­si­ble de réa­gir très vite. Nous testons actuelle­ment un bio­mar­queur qui nous offrirait la même oppor­tu­nité avec les can­cers de la gorge en lien avec un papil­lo­mavirus », développe le médecin ORL. Ce bio­mar­queur : l’ADN d’HPV cir­cu­lant. « Quand une per­son­ne est sim­ple­ment infec­tée par un papil­lo­mavirus, ce qui est très fréquent, son ADN ne se retrou­ve pas dans le sang. En revanche, en cas de can­cer lié aux HPV, les cel­lules tumorales éro­dent les vais­seaux et relarguent leur con­tenu, donc de l’ADN d’HPV se retrou­ve dans la cir­cu­la­tion san­guine. Un patient soigné ne présente plus d’ADN d’HPV dans son sang. Si on retrou­ve cet ADN sur une prise de sang, c’est le signe que la mal­adie est en train de repartir. »

Inclure cette sur­veil­lance par dosage san­guin pour­rait être une piste d’amélioration du suivi des can­cers HPV+. À l’automne 2023, le Pr Mirghani coor­don­nera avec le Pr Blan­chard une étude française ran­domisée (bap­tisée « SURVEILLE HPV ») des­tinée à tester un nou­veau pro­to­cole de suivi. « Nous com­parerons la sur­veil­lance stan­dard à une sur­veil­lance avec deux fois moins de ren­dez-vous, mais avec dosage san­guin de l’ADN d’HPV cir­cu­lant à chaque con­sul­ta­tion. Si le résul­tat est posi­tif, nous réalis­erons des exa­m­ens d’imagerie sup­plé­men­taires : scan­ner du cou et tho­rax et TEP-scan­ner. » Au-delà de l’intérêt man­i­feste pour détecter pré­co­ce­ment les récidives, ce pro­to­cole de suivi, s’il s’avère effi­cace, per­me­t­trait de réduire le nom­bre de ren­dez-vous, par­fois con­traig­nants pour les patients.

 * Inserm — Papil­lo­mavirus : faut-il généralis­er la vac­ci­na­tion ? (27/03/2023)

Demain sans HPV