Cancer du larynx

Qu’est ce que le larynx ?

Le lar­ynx est un organe qui sert à par­ler, à manger et à respir­er. « La parole (l’émis­sion du son) est la fonc­tion la plus con­nue du grand pub­lic. Mais il ne faut pas oubli­er que le lar­ynx est aus­si essen­tiel à la res­pi­ra­tion et à la dég­lu­ti­tion », souligne le Pr Philippe Céruse.

Le lar­ynx est situé au-dessus de la tra­chée, il est pal­pa­ble dans le cou au niveau de la pomme d’Adam et il con­tient nos deux cordes vocales. Ces dernières engen­drent l’émis­sion du son per­me­t­tant de pro­duire la voix. « Quand on respire, les cordes vocales sont grandes ouvertes. Et lorsque l’on par­le ou que l’on émet un son, elles se fer­ment, l’air qui est expiré sort des poumons, et passe entre les deux cordes vocales pour les faire vibr­er (c’est le principe du sif­flet) et c’est ce qui per­met d’obtenir le son et la voix », pré­cise t‑il.

Quelles sont les causes du cancer du larynx ?

La cause prin­ci­pale reste l’ex­po­si­tion au tabac. « Il est toute­fois pos­si­ble de présen­ter un can­cer du lar­ynx sans être fumeur. Mais cette sit­u­a­tion con­cerne moins de 10 % des patients. Pour ces derniers, la(les) cause(s) de leur can­cer n’est pas bien iden­ti­fiée. 90% de nos patients sont fumeurs depuis longtemps, avec une con­som­ma­tion élevée. On estime qu’ils ont con­som­mé, en moyenne, un paquet par jour pen­dant au moins 30 ans », indique le Pr Céruse.

L’al­cool, pour sa part, n’est pas en soi respon­s­able du can­cer du lar­ynx. Sa con­som­ma­tion régulière peut, néan­moins engen­dr­er d’autres can­cers de la sphère ORL situés autour du lar­ynx (can­cer de l’hy­pophar­ynx ou de la margelle laryn­gée). « On peut toute­fois être atteint d’un can­cer du lar­ynx en étant fumeur et buveur », pré­cise le Pr Céruse.

Quelle est sa fréquence au sein de la population ?

Le can­cer du lar­ynx a ten­dance à dimin­uer en France. Il touche plus sou­vent les hommes (70%) que les femmes (30%). « Car celles-ci fument moins, en règle générale. L’in­ci­dence du can­cer du lar­ynx (nom­bre de nou­veaux cas par an) dimin­ue de façon très impor­tante depuis une ving­taine d’an­nées. Nous obser­vons en effet une diminu­tion de la con­som­ma­tion de tabac en France. Toute­fois, chez les femmes, ce can­cer est en très légère aug­men­ta­tion. Cela s’ex­plique notam­ment par le fait qu’elles se sont mis­es à fumer comme les hommes, après les années 1970 », affirme le Pr Céruse.

Le can­cer du lar­ynx est le 3e can­cer de la sphère ORL le plus fréquent en France : le 1er reste le can­cer du phar­ynx suivi de celui de la cav­ité buccale.

Quels sont les symptômes du cancer du larynx ?

La dys­pho­nie (voix qui se mod­i­fie) en est le prin­ci­pal symp­tôme. « Une dys­pho­nie qui dure plus de 3 semaines n’est pas nor­male : cela doit inciter à con­sul­ter un médecin ORL. En effet, lorsque la dys­pho­nie est liée à une laryn­gite virale banale, elle dure moins de 3 semaines », alerte le Pr Céruse. Lorsque le can­cer du lar­ynx atteint un stade avancé, le patient peut égale­ment souf­frir d’une dys­phagie (gène à la dég­lu­ti­tion). Dans ce cas, il a la sen­sa­tion que les ali­ments n’ar­rivent pas à descen­dre, qu’ils s’ac­crochent aux parois de l’œ­sophage ou qu’ils restent blo­qués. Dans les cas les plus avancés, les patients peu­vent présen­ter des gan­glions dans le cou.

« Heureuse­ment, lorsque les patients nous con­sul­tent, leur can­cer est sou­vent débu­tant. Car la dys­pho­nie (qui reste l’un des symp­tômes pré­co­ces du can­cer du lar­ynx) les inquiète très rapi­de­ment », note le Pr Céruse.

Comment s’effectue son diagnostic ?

L’exa­m­en ORL qui con­siste à observ­er les cordes vocales per­met, en général, de sus­pecter un can­cer du lar­ynx. «  En général, par le biais de cet exa­m­en, le médecin ORL se rend tout de suite compte des mod­i­fi­ca­tions anor­males sur­v­enues au niveau des cordes vocales. Une fois qu’il a sus­pec­té un can­cer du lar­ynx, il pro­pose une endo­scopie sous anesthésie générale : cet exa­m­en sim­ple qui s’ef­fectue en ambu­la­toire (hos­pi­tal­i­sa­tion de moins de 12 heures sans héberge­ment de nuit) per­met de visu­alis­er la tumeur et d’ef­fectuer des prélève­ments (biop­sies) pour con­firmer le can­cer. Ensuite, un bilan com­plé­men­taire est égale­ment néces­saire pour con­naître l’ex­ten­sion de la tumeur et véri­fi­er qu’il n’ex­iste pas d’autre tumeur ailleurs : il s’ag­it le plus sou­vent d’un scan­ner du cou et des poumons », détaille le Pr Céruse.

Quels sont les différents types de tumeurs pouvant se développer au niveau du larynx ?

Les tumeurs majori­taires con­cer­nant cette zone sont des car­ci­nomes épi­der­moïdes (dans 90% des cas). Ce sont des tumeurs can­céreuses qui se dévelop­pent au dépens de l’ép­ithéli­um : ces tis­sus qui recou­vrent la sur­face des cordes vocales. « En effet, c’est l’ép­ithéli­um qui est exposé au tabac et autres sub­stances car­cinogènes que nous inhalons », note le Pr Céruse.

Une fois, le diagnostic établi, en quoi consistent la prise en charge et le traitement du patient ?

Le patient est infor­mé du diag­nos­tic. Nous lui faisons une propo­si­tion thérapeu­tique. Celle-ci est décidée dans le cadre d’une Réu­nion de Con­cer­ta­tion Pluridis­ci­plinaire (RCP) lors de laque­lle se regroupent plusieurs pro­fes­sion­nels de san­té pour dis­cuter de la sit­u­a­tion d’un patient. « Nous ne déci­dons jamais seuls. Les RCP regroupent, au min­i­mum, 3 prati­ciens par­tic­i­pant à la déci­sion : un chirurgien ORL, un radio­thérapeute et un onco­logue médi­cal. Les deux prin­ci­pales options thérapeu­tiques sont la chirurgie et la radio­thérapie. La chimio­thérapie peut égale­ment être pro­posée lorsque le can­cer est à un stade avancé », affirme le Pr Céruse.

Le traite­ment du can­cer du lar­ynx con­siste donc à effectuer une radio­thérapie ou une chirurgie ; ou une chirurgie et une radio­thérapie pour les stades débu­tants. Ou encore, à com­bin­er chirurgie, radio­thérapie et chimio­thérapie pour les stades plus avancés.

Sur quels critères décide-t-on des traitements à effectuer ?

Le choix s’ef­fectue en fonc­tion du stade de la mal­adie et des besoins et attentes du patient. Lorsque le can­cer du lar­ynx atteint un stade avancé, la radio­thérapie seule n’est mal­heureuse­ment pas assez effi­cace pour guérir le patient : « il est par­fois néces­saire d’ef­fectuer une chirurgie (abla­tion du lar­ynx). Au stade le plus avancé (que l’on appelle stade T4) la meilleure option thérapeu­tique est la chirurgie asso­ciée à la radio­thérapie et, éventuelle­ment, à la chimio­thérapie », souligne le Pr Céruse.

Aux stades débu­tants (stades T1 et T2), le patient a le choix entre la chirurgie ou la radio­thérapie  : les deux traite­ments don­nent des résul­tats équiv­a­lents. Mais le prob­lème de la radio­thérapie, c’est que l’on ne peut, en général, y recourir qu’une seule fois. « Car nous employons d’emblée les dos­es max­i­males autorisées (au-delà de ces dos­es, nous risquons de détru­ire les tis­sus sains). Autrement dit, si on opte pour la radio­thérapie pour guérir le patient, on pour­ra dif­fi­cile­ment y recourir si ce dernier souf­fre, plus tard, d’un autre can­cer ou d’une récidive de son can­cer du lar­ynx. Sou­vent, on n’au­ra pas d’autre choix que d’opér­er le patient. Et mal­heureuse­ment, sou­vent, en cas de récidive, la chirurgie est muti­lante (abla­tion totale du lar­ynx, par exem­ple). Alors que le traite­ment chirur­gi­cal d’un pre­mier can­cer du lar­ynx de stade pré­coce reste léger. Il s’ag­it d’une chirurgie effec­tuée, très sou­vent, par voie tran­so­rale : on passe par la bouche. Grâce au laser et à la robo­t­ique, on peut facile­ment enlever les tumeurs. De plus, il s’ag­it sou­vent d’un traite­ment unique », assure le Pr Césure. Le traite­ment chirur­gi­cal a, toute­fois, un incon­vénient majeur : il entraîne une mod­i­fi­ca­tion plus ou moins impor­tante de la voix car sou­vent le chirurgien doit enlever une ou deux cordes vocales.

Les patients présen­tant un can­cer peu avancé du lar­ynx et qui optent pour la chirurgie peu­vent ain­si béné­fici­er d’une radio­thérapie si besoin, ultérieure­ment. Mais ils gar­dent à vie une voix mod­i­fiée, de plus ou moins bonne qual­ité. Ceux qui choi­sis­sent d’emblée la radio­thérapie con­ser­vent leur voix. Mais pour­ront plus dif­fi­cile­ment béné­fici­er, à nou­veau, d’une radio­thérapie s’ils en ont besoin ultérieurement.

Dans ces con­di­tions, le choix du traite­ment néces­site une dis­cus­sion avec l’équipe médi­cale qui suit le patient et une infor­ma­tion éclairée sur les con­séquences du choix thérapeu­tique. « Nous échangeons longue­ment avec le patient pour qu’il puisse pren­dre sa déci­sion en toute con­nais­sance de cause. Le choix s’ef­fectue tou­jours au cas par cas. Cer­tains patients util­isant leur voix dans le cadre de leur méti­er (chanteurs, avo­cats…) optent plutôt pour la radio­thérapie», note le Pr Céruse.

Combien de temps dure la radiothérapie ?

Lorsque le patient opte pour ce traite­ment, il béné­fi­cie de 35 séances de radio­thérapie en moyenne pour guérir sa tumeur can­céreuse, soit qua­si­ment deux mois de traitement.

Comment se déroule la chirurgie du cancer du larynx aux stades débutants et avancés ?

Elle s’ef­fectue le plus sou­vent au laser : c’est-à-dire, à l’aide d’un ray­on laser qui sert de bis­touri  pour couper des zones que l’on ne peut attein­dre avec des instru­ments tra­di­tion­nels. « Quand le patient présente une petite tumeur de la corde vocale, nous pou­vons la retir­er au laser, en pas­sant par la bouche. L’in­ter­ven­tion est rapi­de : elle dure entre 15 et 30 min­utes (selon la taille de la tumeur). Les patients sor­tent de l’hôpi­tal le jour de l’in­ter­ven­tion ou le lende­main. La récupéra­tion est rapi­de. Mais les patients ont besoin de séances d’ortho­phonie pour essay­er de récupér­er leur voix le mieux pos­si­ble », indique le Pr Céruse.

Pour les can­cers du lar­ynx de stades avancés, la chirurgie est plus lourde : abla­tion par­tielle du lar­ynx par exem­ple. Elle peut être effec­tuée au laser ou au robot mais, par­fois, par voie cer­vi­cale. Une hos­pi­tal­i­sa­tion est néces­saire (plusieurs jours). Nous essayons tou­jours d’éviter une tra­chéo­tomie* », con­fie le Pr Céruse.

Dans quels cas, la trachéotomie s’avère-t-telle nécessaire ?

Dans cer­tains cas, lorsque le can­cer du lar­ynx est avancé, le chirurgien ne peut pas tou­jours opér­er en pas­sant par voie interne (par la bouche). Il est con­traint d’ef­fectuer une abla­tion par­tielle du lar­ynx par voie externe. « Nous effec­tuons une tra­chéo­tomie pro­vi­soire (le temps de la cica­tri­sa­tion) pour que le patient puisse con­tin­uer à respir­er sans ris­quer de s’é­touf­fer. Par­fois, nous sommes oblig­és d’en­lever la total­ité du lar­ynx (laryn­gec­tomie) : la tra­chéo­tomie et la perte de voix sont alors défini­tives. Ce type d’in­ter­ven­tion qui con­cerne les stades très avancés (stades 3 et 4 du can­cer du lar­ynx) est mal­heureuse­ment muti­lant. Pour les can­cers de stade 3, nous essayons au max­i­mum d’éviter cette chirurgie en pro­posant de la radio­thérapie asso­ciée à de la chimio­thérapie. Mais pour le stade 4, la chirurgie (abla­tion du lar­ynx) est effec­tuée d’emblée, elle est suiv­ie d’une radio­thérapie asso­ciée à une chimio­thérapie. Nous essayons d’éviter autant que pos­si­ble l’ab­la­tion totale du lar­ynx», prévient le Pr Céruse.

Quelles sont les éventuelles séquelles des traitements du cancer du larynx ?

Ils dépen­dent du stade de la mal­adie et du choix du traite­ment. Pour les stades débu­tants : en cas de chirurgie, la seule séquelle est la mod­i­fi­ca­tion de la voix. Lorsque l’on effectue une radio­thérapie, la voix est qua­si­ment nor­male : en revanche, ce traite­ment peut engen­dr­er une sécher­esse buc­cale et une gêne à la déglutition.

« Après les traite­ments, beau­coup de patients repren­nent une vie normale »

Pour les stades avancés néces­si­tant une abla­tion totale du lar­ynx par tra­chéo­tomie, les traite­ments entraî­nent sou­vent une perte de la voix. « Les patients respirent unique­ment par la tra­chée qui est suturée à la peau (stomie). C’est-à-dire, par le trou qui est à la base du cou. Ils ne respirent plus par les voies naturelles (nez, bouche). Cela entraîne une perte de l’odor­at, des bron­chites fréquentes. Et lorsque la chirurgie est asso­ciée à la radio­thérapie et à la chimio­thérapie, les patients peu­vent aus­si avoir des dif­fi­cultés de dég­lu­ti­tion », note le Pr Céruse.

Quelles sont les adaptations possibles en cas de modification ou de perte de la voix ?

La réé­d­u­ca­tion ortho­phonique donne sou­vent de bons résul­tats lorsque la voix est mod­i­fiée par chirurgie aux stades pré­co­ces du can­cer du lar­ynx. En cas de séquelles majeures liées à des inter­ven­tions plus lour­des (stades avancés de la mal­adie), le patient béné­fi­cie égale­ment d’une réé­d­u­ca­tion. « On leur apprend à émet­tre une voix dif­férente. Il peut s’a­gir d’une voix oesophagi­en­ne ou tra­chéo-œsophagi­en­ne si on doit utilis­er une pro­thèse phona­toire. La voix oesophagi­en­ne est une tech­nique de réadap­ta­tion vocale : on apprend au patient à injecter de l’air dans l’œ­sophage et à le « rot­er » pour faire vibr­er la muqueuse de l’œ­sophage et du phar­ynx. Cela per­met au patient d’émet­tre un son et d’avoir une voix pour se faire com­pren­dre par son entourage. Nous pou­vons égale­ment pro­pos­er une voix tra­chéo-œsophagi­en­ne : nous plaçons une pro­thèse faisant com­mu­ni­quer la tra­chée et l’œ­sophage. Quand le patient bouche sa tra­chée, l’air des poumons passe dans l’œ­sophage : cela per­met d’émet­tre un son et de par­ler », explique le Pr Céruse.

La voix tra­chéo-oesophagi­en­ne s’ap­prend assez rapi­de­ment : en quelques jours ou semaines, le patient arrive à la met­tre en place. L’ac­qui­si­tion de la voix œsophagi­en­ne néces­site sou­vent plusieurs semaines, voire plusieurs mois de travail.

Quelle est, en général, la qualité de vie des patients ayant été traités pour un cancer du larynx ?

La qual­ité de vie dépend du men­tal des patients et de leur envie de retrou­ver une vie qua­si nor­male. Beau­coup arrivent à com­mu­ni­quer de façon très sat­is­faisante après une réé­d­u­ca­tion ortho­phonique. Cer­tains repren­nent leur activ­ité pro­fes­sion­nelle. « Y com­pris des patients qui ont besoin d’u­tilis­er fréquem­ment leur voix dans le cadre de leur méti­er tels que les arti­sans, les chefs d’en­tre­pris­es ou les pro­fesseurs des écoles. Les patients peu­vent égale­ment repren­dre le sport s’ils le souhait­ent à l’ex­cep­tion de la baig­nade (risque de noy­ade en cas de laryn­gec­tomie totale). Glob­ale­ment, la qual­ité de vie après can­cer du lar­ynx est sat­is­faisante. Cer­tains de mes patients sont, par exem­ple, des skieurs chevron­nés. J’en con­nais même qui ont fait l’as­cen­sion du Mont Blanc ! », con­clut le Pr Céruse.

* La tra­chéo­tomie est une inter­ven­tion chirur­gi­cale con­sis­tant à effectuer une petite ouver­ture (stomie) au niveau de la tra­chée et à plac­er une can­ule, petit tube cour­bé. Elle est réal­isée entre la pomme d’Adam (car­ti­lage thy­roï­di­en) et la base du cou. Elle est tran­si­toire ou per­ma­nente. Le tube inséré dans la stomie crée un nou­veau pas­sage pour aider à respir­er : il per­met l’entrée de l’air dans les poumons sans pas­sage par le nez ou par la bouche.

Pro­pos recueil­lis par Hélia Hakimi-Prévot